Servicio de Neonatología. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

Autores: Rosa Mª Ballesteros López D.U.E.; Mª Eugenia Bodas García D.U.E.; Ignacio Carbajosa Martín D.U.E.; Ana R. Cuadrado García D.U.E.; Pilar García Martínez D.U.E.; Mª Victoria Martínez Hidalgo D.U.E.

El incremento en la supervivencia de los niños menores de 1000g, justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes de enfermería. Éstos recién nacidos (RN) son tremendamente frágiles y los cuidados a los que están sometidos en las unidades de intensivos les llevan a situaciones límite para las que no están preparados. Intentar mantenerlos en un ambiente lo más parecido al "útero materno", favoreciendo su desarrollo físico y emocional, justifica el desarrollo de un plan de cuidados integrales para mantener a éstos recién nacidos en un "estado de equilibrio".

Entendemos como estado de equilibrio la ausencia de situaciones de estrés, en las que el RN puede presentar alteración en los signos vitales, hipotonías o hipertonías, largos periodos de vigilia, termorregulación alterada y/o aumento del consumo de O₂.

• Mejorar la calidad de cuidados.
• Disminuir yatrogenias e infecciones nosocomiales.
• Favorecer el desarrollo físico y emocional de los grandes prematuros.
• Procurar confort y prevenir el dolor.

Constituimos un grupo de trabajo formado por seis personas para establecer los aspectos que debíamos modificar centrándonos en los cuidados de los recién nacidos menores de 1.000 g. Para ello se hizo una revisión bibliográfica, se comparó y cotejó con nuestra propia experiencia y posibilidades.

Iniciamos el desarrollo del plan de cuidados, presentándolo al Servicio de Neonatología, después de su discusión se hace una redacción final, quedando a disposición de todo el personal para su puesta en marcha en Noviembre de 1.999.

Se estima una población diana de 40 niños al año (media aproximada de los tres últimos años).

El plan de cuidados se dividió en seis protocolos.

1. - Ingreso.

2. - Mínima Manipulación.

3. - Control de temperatura y humedad.

4. - Cuidados de piel.

5. - Confort. Impacto ambiental.

6. - Técnicas agresivas.

• Incubadora precalentada entre 34-36ºC.
• Humedad a cero (sin agua) hasta el momento del ingreso, entonces se pondrá el nivel de humedad máximo que permita, sin que produzca condensación en las paredes de la incubadora; en este caso, bajar un punto el nivel de humedad.
• El sensor de piel deberá estar conectado a la incubadora.
• Nido confort, sábana estéril y colchón de gel dentro de la incubadora.
• Respirador preparado y encendido, temperatura del calentador entre 38-39ºC.
• Crema hidratante especifica y agua destilada dentro de la incubadora.
• Electrodo de saturación preparado.
• Peso calibrado y preparado por si se puede pesar.
• Sonda de aspiración cerrada.
• Sonda gástrica y rectal.
• Conexiones del tubo endotraqueal para el surfactante.
• Profilaxis.
• Frotis.

El ingreso será recibido por tres personas, dos a pie de incubadora y la tercera de apoyo.

• Monitorización de temperatura y saturación O₂.
• Toma de temperatura axilar: si la temperatura está por debajo de 36ºC cerrar la incubadora, comprobar temperatura de aire, si ésta es 1’5ºC mayor que la de piel, pasar a modo aire, programando un gradiente £ 1’5ºC, para conseguir un ambiente térmico neutro (ATN) antes de continuar la manipulación.
• Pesar, si se puede.
• Constantes vitales.
• Profilaxis.
• Bacteriología de superficie.
• Exploración médica.
• Pautas de tratamiento: analítica, canalización, medicación.
• Información oral y escrita al padre.

En nuestra Unidad estamos trabajando con Mínima Manipulación desde 1991, agrupando los cuidados, exploraciones e intervenciones, en periodos de tiempo estipulados cada cuatro horas.

Con esta revisión establecemos un nuevo horario para evitar despertares sucesivos al RN que alteren su patrón de sueño; las manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observación será por métodos no invasivos.

• Incrementar los periodos de descanso.
• Mayor tiempo de sueño profundo.
• Mantener al RN lo más relajado posible.
• Mínimo estrés.
• Menor gasto calórico.
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal.
• Reducir el estrés térmico y la sobreestimulación.
• Mínimas fluctuaciones en la situación ventilatoria.
• Menor consumo de O₂.

• Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar y sepsis.

• Procurar cuidados de enfermería de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible.
• Las manipulaciones se harán de forma ésteril, siempre entre dos personas, una en contacto directo y la otra de apoyo.
• El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30 minutos.
• Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturación de O₂ y parámetros del respirador.
• Con el fin de facilitar la relación de los padres con el RN se les informará sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificará.
• Alimentación: introducción precoz, la alimentación trófica coincidirá con horario de manipulaciones, la nutritiva será alimentación enteral continua.

En los grandes prematuros, el metabolismo del tejido adiposo pardo y la producción de calor están muy disminuidos. Son propensos a sobrecalentamiento debido a su escaso aislamiento, limitada capacidad de sudoración y gran área de superficie.

El sobrecalentamiento aumenta las pérdidas de agua, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa metabólica y por tanto el consumo de oxígeno (O₂).

La hipotermia produce letargia e intololerancia digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia, acidosis y distrés respiratorio; en condiciones extremas aparecen signos de shock y coagulación intravascular diseminada (C.I.D.) La producción de calor obliga al consumo de O₂, el tono motor y la actividad están disminuidas.

Las pérdidas de calor en el RN se producen por diferentes causas:

1. Convección, superficie sólida (RN) en contacto con aire o agua (corrientes de aire, flujo de O₂ frío, agua en el baño).
2. Conducción, superficie corporal en contacto con otra superficie sólida. (colchón frío, peso, placa de Rx, ropa, manos...).
3. Radiación, superficie corporal sin estar en contacto con otra superficie sólida fría (paredes de incubadora frías, cercanía con ventanas...).
4. Evaporación, energía gastada en la conversión de agua a vapor (cabello y cuerpo húmedo, aplicación de lociones frías, compresas mojadas...).

• Prevención de la hipotermia y el estrés por frío.
• Conseguir un ambiente térmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el consumo de O₂ es mínimo.

• Colocación de sensor: alejado de las áreas de grasa parda, adherido a la piel sin cubrir ni apoyar al RN, y siempre visible. La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice xifoides y ombligo. Para facilitar los cambios posturales, se utilizará preferentemente el flanco izquierdo, evitando zonas óseas. Nota: La grasa parda se localiza en la región del mediastino, axila, base del cuello, área subescapular y zona peri-adrenal. Los menores de 28 semanas carecen de ella.
• Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39ºC. Vigilar el nivel de agua.
• Utilizar siempre material precalentado dentro de la incubadora, dejando cortinas de aire libres: nido-confort, empapador pesado y de tamaño adecuado, sábana y gasa suave estériles, crema hidratante específica (en bote estéril), cesto estéril para el pesabebés, ampollas de agua estéril, manguito para tensión arterial, termómetro.
• No utilizar las puertas superior e inferior de la incubadora, ya que éstas carecen de cortina de aire.
• Colocar al RN en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y la pérdida de calor. No vestir ni cubrir.
• Mantener la temperatura del RN alrededor de 36,5ºC.
• Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolongadas se producen pérdidas de calor del RN y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de ésta 0’5-1ºC para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos. Finalizada la manipulación, volver a servo-control.
• Todas las manipulaciones necesarias se realizarán con el RN dentro de la incubadora y en su nido.

Humedad.

En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias yatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, disbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo superficial y posible absorción percutánea de tóxicos.

Objetivo: Evitar las pérdidas insensibles.

• Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación.
• Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.
• Mantenimiento de la incubadora: cambiar al tercer día mientras utilizamos humedades altas y posteriormente cada siete dias.
• Cuidados de piel.

La piel es la primera línea de defensa frente a la infección, cualquier lesión puede generar además problemas de termorregulación, balance electrolítico, etc., afectando directamente a la mortalidad y morbilidad del RN < 1000g.

En los grandes prematuros el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita la pérdida de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presión. Hay menor número de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo está casi ausente. El pH de la piel al nacimiento es de 6'34, durante los cuatro primeros días disminuye a 4'95, este manto ácido protege frente a microorganismos.

Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel de los prematuros es parecida a la del RN a término, debido a un incremento en el proceso de maduración de la epidermis.

Objetivo: Mantener la integridad de la piel.

• Utilizar guantes y material estéril hasta que la piel esté íntegra (mínimo una semana).
• Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro.
• Cremas hidratantes específicas: para evitar sequedad, fisuras y descamación, previniendo la aparición de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes. Sólo algunas se pueden utilizar con fototerapia.

• Esparadrapos y apósitos: utilizarlos siempre del tamaño más pequeño posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24h. antes de retirar un esparadrapo, es menos doloroso. Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar esparadrapo de tela. Para los sensores de temperatura y pulsioxímetro, usar de papel. No utilizar bolsas colectoras adhesivas.
• Prevención de úlceras por presión (UPP): utilizar colchón de gel (además facilita los cambios posturales). En las zonas de roce o presión colocar apósitos hidrocoloides.
• Desinfección de lesiones: utilizar antiséptico no yodado y sin alcohol. Se puede aplicar después agua estéril para retirarlo y evitar la absorción.
• Monitorización: usar preferentemente monitorización no invasiva. Cambiar sensores según hoja de horario de manipulaciones. Retirar manguito después de cada toma de tensión arterial.
• Cambios posturales frecuentes

El recién nacido < 1000g es incapaz de adaptarse al ambiente, es el ambiente el que debe adaptarse a sus capacidades para darle apoyo.

El RN es capaz de demostrar un comportamiento adecuado cuando está en un estado organizado, tranquilo y estable. La misión de enfermería es proporcionar y mantener un ambiente equilibrado para el desarrollo de este estado. Se partirá de una observación previa del RN y de la respuesta de éste a los diferentes estímulos.

Objetivo: Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajación, la orientación espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual, el desarrollo auditivo y la integridad de la piel.

Para conseguir este objetivo actuaremos modificando el ambiente, adecuando las manipulaciones a las respuestas del RN y colocándolos con posturas de flexión que no han desarrollado en el útero materno, por estar fuera de él durante el tercer trimestre del embarazo.

• Disminuir la contaminación acústica y visual, proporcionando horas tranquilas con ciclos de días y noches, utilizando cobertores de colores suaves sobre las incubadoras. Cerrar despacio las puertas de las incubadoras, manteniendo tonos de voz suaves alrededor, y evitando en todo lo posible ruidos innecesarios.
• Manipulaciones, se observará la respuesta del RN cuando se produzca una situación de estrés, proporcionándole "tiempo muerto" hasta que vuelva al estado de equilibrio. Utilizar técnicas de consuelo: caricias en la frente desde la línea del pelo hasta las cejas, o en la parte superior de la cabeza; poner la mano derecha, previamente calentada, suavemente sobre el cuerpo del niño y la izquierda sobre la cabeza.
• Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad psicológica para el RN de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexión, cambios posturales y nidos acolchados que les proporcionaran límites en sus movimientos de busqueda de contacto con superficies estables.

• Prono: es la posición más cómoda para el RN, facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación. Técnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succión, y almohadilla escapular debajo de los hombros.
• Lateral: facilita la flexión, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posición de arqueo. Técnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en línea con el cuerpo o un poco flexionada.
• Supino: necesaria para intervenciones médicas y de enfermería, con esta postura se dificulta la flexión y se facilita la extensión. Técnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas, cabeza en línea media o cómodamente vuelta a un lado.

• Nidos y barreras: serán proporcionales al tamaño del prematuro, así mantendremos al niño en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento.
• Almohadas de gel (o agua): alivian la presión causada por inmovilizaciones prolongadas y disminuyen los cambios bruscos de presión intracraneal.
• Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita la retracción de los hombros y ayuda a estar más cómodo en prono. Su tamaño será igual que la medida hombro-hombro.
• Colchón de gel: salva los puntos de presión y facilita los cambios posturales laterales sin tocar al niño.

Entendemos por técnica agresiva aquella actuación -generalmente invasiva- que provoca en mayor o menor grado molestia, sufrimiento y sobre todo dolor en el RN. Estas actuaciones son necesarias en los cuidados intensivos, pero se debe valorar siempre la relación riesgo-beneficio, la posibilidad de analgesia y/o sedación, si disponemos de vía, y otras alternativas menos dolorosas.

Las experiencias adversas del RN prematuro en el hospital pueden ser causadas por dolor, molestia y/o incomodidad. Muchas de estas experiencias son intercambiables, dependiendo del niño, de su edad gestacional, condición física y de su estado de consciencia (lo que un niño puede percibir como doloroso, puede que sólo sea incómodo para otro).

Objetivo: Prevención del sufrimiento innecesario, mantenimiento de un ambiente seguro y retorno a un estado de equilibrio.

• Asistencia respiratoria.

• Intubación. Extubación.

• Intubación por boca.
• Anotar en la gráfica el número y longitud del tubo endotraqueal.
• Evitar movilizaciones bruscas y mantener la cabeza en línea media.
• Adaptar el respirador al niño y no al revés.
• Extubación programada, sin aspirar secreciones al retirar el tubo.

• NEEP. Presión Positiva contínua.

• Uso preferente del sistema CPAP-FLOW.
• Mantener sondaje oro-gástrico abierto y permeable, para evitar la distensión abdominal.

• Aspiración de secreciones.

• Espaciar las aspiraciones según necesidades.
• Sistema de aspiración cerrado.
• Aspiración superficial.
• No usar suero fisiológico, salvo en lavados bronquiales (es suficiente 1 ó 2 gotas de suero fisiológico templado).

• Canalización.

• Prioridad de la vía central umbilical, arterial o venosa, y en su defecto epicutáneo.
• Vigilar fenómenos isquémicos y posibles extravasaciones: las bombas de perfusión tendrán un límite de presión no superior a 40 mm Hg.
• No utilizar compresor de goma para coger vías periféricas.
• Evitar el uso de férulas.

• Extracciones.

• Venosa: es menos dolorosa que la punción de talón y se debe dar preferencia.
• Capilar: utilizaremos un sistema de punción automático. Calentar previamente el talón, el pinchazo debe hacerse en las superficies laterales para evitar lesionar el calcáneo.

• Sondajes.

• Vesical. Sólo para la recogida de muestras, utilizando sondas del menor calibre posible, lubricando con anestésico urológico, tanto la sonda como el principio de la uretra.
• Gástrico. Se recomienda el sondaje orogástrico. Utilizar sonda nº 5, comprobando su colocación antes de fijarla. Nunca se pondrá una sonda gástrica al RN recién extubado.

• Punciones.

• Lumbar. El éxito del procedimiento depende de la buena técnica y de la postura y sujeción del niño
• Suprapúbica. Se realizará pasado un tiempo desde la última micción, utilizando agujas subcutáneas

• Cirugía. Heridas quirúrgicas. Drenajes.

• Hacer sólo las curas necesarias con la mínima agresión.
• Prevenir el dolor después de la cirugía.
• Mantener los drenajes permeables.

Con este plan se ha conseguido una homogeneización de cuidados, simplificación de tareas, mejora en la calidad asistencial y mayor grado de satisfacción de los profesionales.

Dicho plan está recogido como protocolo de cuidados de enfermería, a disposición de todo el personal del servicio. Además hemos elaborado una hoja que se incluye en cada historia y que sirve como guión de actuación.

La puesta en marcha se inició en Noviembre del 99, recogiendo datos de todos los menores de 1000 g. hasta Febrero del 2.000:

Nacidos vivos: 11 niños, de los cuales 3 en embarazo múltiple.

Pesos: entre 510 g y 1.000 g.

Semanas de gestación: entre 23+5 y 27+2.

Supervivencia: 10 niños.

BIBLIOGRAFIA.

A nuestros compañeros, pues sin su ayuda no habría sido posible la elaboración de este plan de cuidados, y a la Dra. Pallás, médico adjunto del servicio de Neonatología.