TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO PEDIATRICO Y NEONATAL EN CATALUÑA. UNA URGENCIA SIN PRISA
AUTORES: Mª Teresa Benaiges Gangolells
Mª Cinta Borràs Gómez
Roser Escobar Fornieles
CENTRO: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL
VALL D'HEBRON
BARCELONA, mayo del 2000
INTRODUCCIÓN:
En el año 1986 el departamento de Sanidad de Cataluña pone en funcionamiento
el Sistema de Emergencias Médicas (SEMSA) para el transporte de pacientes críticos .
Con la finalidad de mejorar el transporte pediátrico y adaptarlo a las necesidades
actuales, en junio de 1995, el SEM inicia el programa de transporte interhospitalario o
secundario de niños críticos, con cobertura de todo el territorio catalán, incluyendo
Andorra, siendo operativo en julio del mismo año.
Esto permite aproximar a los hospitales de primer y segundo nivel la asistencia de
los centros terciarios de referencia.
De forma paralela se crearon dos bases asistenciales terrestres, una dependiente
del Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebrón de Barcelona y otra dependiente del Hospital
Clínico Provincial y Hospital San Juan de Dios de Barcelona como Unidad Integrada, y
una base aérea ubicada en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
El equipo humano está integrado por un médico pediatra de formación MIR con
experiencia en UCI pediátrica y neonatal, una enfermera/o experta en UCI pediátrica o
neonatal y un auxiliar sanitario conductor.
Hasta octubre de 1997, el equipo de enfermería realiza guardias localizables de
24h.
A partir de esta fecha las dos bases terrestres alternan las guardias localizables con
las de presencia física al igual que el auxiliar sanitario conductor. Las guardias del
equipo médico siempre han sido de presencia física en el hospital.
El transporte secundario incluye el concepto de estabilización previa. Ningún
enfermo puede ser trasladado de un hospital a otro sin haber sido estabilizado en el
hospital emisor.
Finalmente no podemos olvidar, en el transporte de niños críticos, los conceptos de
confort y calidad asistencial. El paciente ha de recibir una atención continuada, y la
calidad asistencial durante el transporte debe ser del mismo nivel de la que recibió en el
hospital emisor (HE) y de la que recibirá en el hospital receptor (HR).
OBJETIVOS:
El objetivo de nuestro trabajo es, en primer lugar, dar a conocer la existencia en
Cataluña de este Sistema de Transporte Interhospitalario de Niños Críticos (STINC).
En segundo lugar, transmitir en base a nuestra experiencia, la dinámica del sistema.
MATERIAL Y METODOS:
Desde Julio de 1995 a Diciembre de 1999, se han realizado 2.722 transportes.
Se presentan los datos desde julio de 1995 hasta junio de 19997, con un total de
498 traslados de los cuales, por grupos patológicos: la prematuridad ( 26%), la
patología respiratoria (16%) y la patología cardiaca (16%) han sido los más frecuentes.
La situación de los niños a la llegada del EAT era buena en el 63% de los casos,
regular en el 24% y crítica en el 13% restante.
DISCUSIÓN:
El Sistema de Transporte de Niños Críticos en Cataluña precisa de múltiples
recursos humanos y materiales:
- coordinación
- sistemas adecuados de comunicación
- vehículo
- material y medicación
- personal asistencial de transporte.
Podemos diferenciar dos fases o circuitos:
a).- El primer circuito empieza cuando surge la necesidad de trasladar un niño,
finalizando cuando el equipo asistencial de transporte (EAT) sale de la base.
Petición de traslado por parte del HE al centro coordinador (CC)
Indicación de traslado, este viene determinado por el estado del paciente y la
capacidad asistencial del HE.
En función del compromiso vital que presenta el paciente se agrupan en:
compromiso vital establecido, compromiso vital posible, cuidados especiales y
complacencia.
Selección del HR, en general es el CC quien determina el HR, aunque en algunas
ocasiones, son los familiares o el HE quien decide donde irá el paciente.
El territorio catalán está dividido en diferentes áreas sanitarias. Cada una de ellas
posee un hospital de tercer nivel de referencia.
Puesta en marcha del EAT, el CC comunica la necesidad de un traslado facilitando
los datos sobre el paciente.
Previamente el EAT habrá efectuado un check list de la ambulancia (anexo).
Comunicación del EAT con el HE, para conocer en detalle la situación clínica
delniño e intercambiar opiniones sobre posibles actuaciones para su estabilización
antes de la llegada del EAT, así como realizar una previsión del material necesario.
Salida del vehiculo asistencial medicalizado (VAM) de la base, el tiempo de
respuesta es de 10 m en el caso de guardias de presencia física ( primera base) y de
30 m en el caso de guardias localizables (segunda base).
Se hará tambien un check list en la ambulancia (anexo).
b).- El segundo circuito, se inicia cuando el EAT llega al HE, finalizando en el
momento en que el equipo de transporte vuelve a ser operativo.
Llegada del EAT al HE, se hará un check list (anexo), nos dirigiremos al lugar
donde se encuentra el paciente y nos identificaremos adecuadamente ante el equipo
que atiende al niño.
Se hará una valoración del estado del paciente y se iniciarán todas aquellas
actuaciones precisas para mejorar la estabilidad.Todas las actuaciones deberán
realizarse con el equipo asistencial del HE.
Se recogerá un informe asistencial del niño, pruebas complementarias y muestras
de laboratorio para el HR.
Se establecerá contacto con la familia, proporcionándoles la información necesaria,
obteniendo el consentimiento escrito del traslado y mostrando el niño a los familiares
antes de la salida, ya que estos no podrán acompañar al paciente.
Transporte, el objetivo es mantener el estado del paciente.
No deberá realizarse el transporte si las condiciones de estabilidad no son las
adecuadas.
Antes de la salida se realizará un check list (anexo)
Se comunicará al HR el estado del niño, las previsiones de tratamiento y la hora
aproximada de llegada.
Durante el transporte la velocidad del VAM debe ser lo más homogénea posible.
Llegada al HR, el equipo asistencial del HR estará informado y preparado para la
recepción del niño.
El EAT contactará directamente con el médico y enfermera/o responsable del
paciente, a los que explicará la situación del niño e incidencias durante el transporte.
Se les entregará una cópia del registro del traslado, toda la documentación y
pruebas complementarias.
Se informará a la familia de la evolución del niño durante el traslado y de su
ubicación en el HR.
Salida del HR hacia la base, el EAT regresará a la base. A su llegada, realizará un
check list (anexo) y comunicará al CC que vueve a ser operativo.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DEL TRANSPORTE:
Trabajo en equipo, todas las actuaciones se realizaran de manera conjunta entre
los componentes de los distintos equipos, EAT, HE y HR.
Toma de decisiones, basadas en la reflexión, prudencia,claridad y coordinación,
teniendo en cuenta las variables imprevisibles, limitación del tiempo y del espacio,
situaciones en las que habrá que contar con el ingenio e improvisación del equipo.
Comunicación entre los implicados tanto a nivel profesional como humano:
- HE
- HR
- CC
- EAT
- Familiares y/o responsables del paciente.
Anticipación, orientada a corregir problemas presentes, prevenir problemas
futuros, preveer problemas potenciales y hacerles frente con garantía si aparecen.
Registro de actividades, será útil para la valoración de la asistencia, investigación,
proyección exterior, defensa médico-legal y docencia.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
A la llegada del EAT al HE, la enfermera de transporte procederá a la observación,
valoración y monitorización multiparamétrica del niño. El monitor multiparamétrico nos
proporciona el registro de FC, FR, PANI, PAI Y PVC si presisa, SAT Hb y Tª; con la
posibilidad de recuperar las constantes tanto en pantalla como en soporte papel.
En segundo lugar, todos los cuidados de enfermería irán encaminados a mejorar la
estabilidad, para que durante el transporte no se requieran actuaciones adicionales más
allá de las dirigidas al mantenimiento de la situación lograda en el momento de la salida
del HE.
Estabilización respiratoria, ante la necesidad de oxigenoterapia se diferenciará si
el niño está o no intubado:
Para un niño no intubado, si el peso es 4 kg, se administrará oxígeno libre en la
incubadora, controlando la concentración de oxígeno con el oxímetro.
Si su peso es 4 kg se administrará oxígeno con cabezal, ventimask o cánulas
nasales. En todos los casos el O2 será humidificado y mantendremos la vía aérea libre
de secreciones oro-naso-faringeas.
Para un niño intubado, tubo nasotraqueal (TNT) o tubo orotraqueal (TOT), se
prestará especial ateción a la correcta localización, observando que haya una buena
excursión torácica y se auscultará para apreciar una correcta ventilación.
El tubo irá sujeto con doble fijación de esparadrapo en forma de T para evitar
posibles decúbitos.
La intubación puede ser profilactica, con el tubo en T para oxigenación y
humidificación o ventilación mecánica, con nariz artificial para humidificar y se
mantendrá al niño bien adaptado al respirador. A todos los niños con ventilación
mecánica se les colocará una SNG o SOG para evitar la distención gástrica.
La humidificación del paciente traqueostomizado se obtendrá con nariz artificial
(barrilete). Siempre mantendremos la vía aérea libre de secreciones a nivel oro-naso-
faríngeas y traqueo-bronquiales.
Estabilización hemodinámica, requiere un acceso venoso central o periférico para
soporte glucídico e hidroelectrolítico y para drogas y medicación.
En neonatos y prematuros una vía de elección es la umbilical, preferentemente la
vía venosa.
Una vía alternativa al acceso vascular es la vía intraósea. En caso de emergencia
se podrá utilizar la vía endotraqueal.
Todas las vías irán debidamente fijadas e inmobilizadas si su ubicación lo requiere.
Estabilización térmica, las variaciones de temperatura repercuten sobre los
pacientes, especialmente aquellos con alteraciones de la regulación térmica
(neonatos,prematuros, enfermedades cardiovasculares, quemados, etc.).
Requieren especial atención los neonatos y prematuros, dado que la hipotermia
aumenta las necesidades de O2, el distres respiratorio, las necesidades de glucosa y el
riesgo de daño cerebral.
Vigilaremos que la incubadora esté correctamente termorregulada.
En todos los casos si fuera necesario utilizaremos una manta térmica o envoltura de
algodón.
Estabilización física, para conseguir el máximo de confort en el transporte se
acomodará al niño según su patología, con la cabeza siempre en el sentido de la
marcha.
La inmobilizacón del niño se conseguirá con el colchón de vacío o colchón concha,
además de los cinturones de seguridad.
CONCLUSIONES:
Antes de iniciar las conclusiones sobre el transporte secundario de niños críticos en
Cataluña, conviene definir los conceptos de urgencia y emergencia, ya que son
términos a menudo utilizados como sinónimos.
Urgencia, es una situación que no requiere una respuesta inmediata, dado que se
produce en situaciones que no amenazan, de forma inmimente, la vida del paciente. De
todos modos cuanto más rápida sea la respuesta, mejores serán los resultados.
Emergencia, es una situación que pone en peligro, de forma inmediata, la vida del
paciente. Esto implica tomar decisiones rápidas y realizar las actuaciones necesarias
para prevenir la muerte o alguna incapacidad por alteración brusca de su estado de
salud.
El transporte secundario o interhospitalario de niños críticos está condicionado por
el hecho de que no todos los hospitales pueden tener, de manera permanente u
ocasional, los recursos (medios de diagnóstico o de tratamiento) adecuados a las
necesidades específicas de cada paciente y cada situación.
La planificación sanitaria, sitúa los hospitales mejor dotados en áreas
demográficamente más pobladas, para rentabilizar al máximo los medios disponibles.
El Transporte Secundario de Niños Críticos, es necesario y lo seguirá siendo a
pesar de que el Sistema Sanitario mejore y se disponga de más recursos.
ANEXO
CHECK LIST SALIDA DE LA BASE
1) Maletas revisadas. Comprobar funcionamiento laringoscopio de la maleta.
2) Incubadora: - Higiene: Paredes, sábanas y circuitos del respirador limpios.
- Temperatura de la incubadora. Funcionamiento correcta en batería.
- Comprobar manómetros bombonas de O2 y funcinamiento respirador.
3) Conectar nevera de la ambulancia.
4) Llevar a la ambulancia: medicación de la nevera, caja de mórficos, maletas, aparatage en carga (monitor, bombas de perfusión), monitor de O2, carpeta con dosier completo (hojas de asistencia, coordinación, consentimiento, información a los padres), medicación y material fungible.
5) En caso de preveer su empleo llevar a la ambulancia: cabezal de oxígeno, set de curas de quemados.
CHECK LIST EN LA AMBULANCIA
1) Monitor: verificar encendido y carga debatería.
2) Respirador pediátrico: circuito limpio, comprobar funcionamiento con pulmón, válvula de PEEP.
3) Comprobar carga bombonas de aire y O2 stock de bombonas pequeñas( 2 de O2, 2 de incubadoras).
4) Aspirador: comprobar funcionamiento.
5) Bombas de perfusión: comprobar en red y con batería.
6) Desfibrilador: comprobar encendido.
7) Laringoscopio y ambú: comprobar funcionamiento.
CHECK LIST A LA LLEGADA AL HE
1) Camilla o incubadora con respirador, monitor y bombas de perfusión.
2) Ambú con mascarilla adecuada al tamaño del niño. Conexión del ambú al oxígeno. En caso necesario cabezal más conexión al oxígeno.
3) Aparato de glicemias.
4) Maletas.
CHECK LIST A LA SALIDA DEL HE
1) Estado respiratorio, hemodinámico y neurológico "aceptable".
2) Vía aérea asegurada.Tubo endotraqueal bien fijado.
3) Vías endovenosas y sondas bien fijadas.
4) Medidas de fijación y sujeción del niño correctas.
5) Monitor en funcionamiento. Revisar alarmas del monitor.
6) Bombas de perfusión en funcionamiento.
7) Temperatura de la incubadora correcta.
8) Medicaciones anticipadas preparadas.
9) Documentación y muestras: (informe HE, consentimiento).
CHECK LIST AL FINAL DEL SERVICIO
1) Imprimir tendencias del monitor y a continuación borrarlas.
2) Bajar de la ambulancia: maletas, medicación de la nevera, caja de mórficos, aparataje para carga de batería ( monitor, bombas de perfusión).
3) Reposición de medicación, material fungible y lencería (sábanas, tallas) usado.
4) Limpieza material utilizado (incubadora, larincoscopio, ambú, aspirador, circuitos respirador, cabezal, material quirúrgico, manguitos de presión, sensor de O2).
5) Completar documentación ( asistencia, coordinación, material fugible y medicación).