Rosario Lara Luque. Begoña Ramajo Pérez, Teresa Bezunartea Ullod, Elena Aguilera Velasco.

CENTRO HOSPITALARIO: HGU "Gregorio Marañón" de Madrid.

Durante el periodo neonatal determinados trastornos agudos obligan, con frecuencia a extirpar porciones más o menos extensas del intestino delgado, acompañado de la realización de ostomías. Dentro de las causas más frecuentes que llevan a cirugía abdominal en el RNPT se encuentra la enterocolitis necrotizante, aunque no es la única. La NEC es una lesión intestinal grave desencadenada por una serie de factores unidos a un intestino relativamente inmaduro. En la NEC, inicialmente se produce un daño mucoso isquémico que provoca pérdida de la integridad de la mucosa intestinal, si existe un sustrato apropiado para la proliferación bacteriana en la zona dañada se producirá una liberación de gas (hidrógeno) por los microorganismos, lo que provocará neumatosis intestinal y, en siguientes fases, llegará a necrosis transmural, perforación y peritonitis. Si en la cirugía abdominal es necesaria una resección intestinal masiva, es decir, más del 50% del ID, nos encontraremos con RN en los que se desencadenará un cuadro con transito intestinal acelerado, digestión inadecuadas y mala absorción, es el denominado "Síndrome de intestino corto" (SIC).

En el servicio de neonatología se han tratado durante los dos últimos años tres pacientes con SIC, sobre un total de 17 RN que han precisado la realización de ostomías, y hemos comprobado que para que el tratamiento y los cuidados de estos recién nacidos tenga éxito es necesaria una actuación coordinada en equipo, a menudo durante largo tiempo. Junto a las medidas esenciales para mantener el ingreso de nutrientes hay que realizar un esfuerzo conjunto para potenciar la relación familiar (padres-hijo) y así estimular el desarrollo del RN.

1. Revisar historias clínicas de pacientes que han estado ingresados en el Servicio de Neonatología del HGU "Gregorio Marañón" y precisaron cirugía abdominal con realización de ostomías, para analizar todos los datos relacionados con dicha ostomía, complicaciones, cuidados de la piel circundante, nutrición e infecciones.
2. Elaborar un programa de atención de enfermería, a partir de los datos obtenidos, para mejorar la asistencia en este tipo de RN e implicar a los padres en el cuidado de los mismos.

Estudio estadístico retrospectivo de las historias clínicas de 17 RN ostomizados ingresados en nuestro servicio, durante el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 1999, sobre un total de 1583 RN ingresados, de los cuales 28 precisaron cirugía abdominal. Se confecciona una base de datos para estudiar los siguientes parámetros: Edad gestacional (EG), Curva ponderal, Estancia media, Patología quirúrgica, Días de vida a la cirugía, Nº de intervenciones quirúrgicas, Tipo de ostomía, Cuidados de la piel, Tipo de deposiciones, Erosiones de la piel, Complicaciones por catéteres centrales de inserción periférica (epicutáneos), Tipo de nutrición y Problemas de tolerancia enteral, Estado del RN al alta hospitalaria.

De los 17 RN el 76,5% son RNPT y el 23,5% restante lo constituyen RN a término.

RNPT: La EG media de los RNPT en estudio fue de 29,3sem (mín 24sem-máx 35sem). El peso medio al ingreso fue de 1324g (mín 500g-máx 3080g) y al alta el peso medio fue de 2396g (mín 500g-máx 3500g). La causa de la intervención quirúrgica fue del 92,3% por NEC y del 7,7% por obstrucción intestinal.

RNT: La EG media fue de 39,2sem (mín 37sem-máx 41sem). El peso medio al ingreso fue de 3608g (mín 2865g-máx 4290g). Al alta el peso medio fue de 3975g (mín 3030g-máx 4780g). La causa de la intervención quirúrgica fue del 75% por enfermedad de Hirchsprung y del 25% por ileo meconial.

El epicutáneo es un catéter que se introduce a través de una vena superficial periférica localizándose la punta en la entrada de la aurícula derecha. La inserción de un catéter central de este tipo nos permite la infusión de soluciones hiperosmolares como la NPT.

En la elección de la vena para la inserción del catéter en RN con cirugía abdominal debemos tener en cuenta que las vías adecuadas son las venas superficiales de las extremidades superiores, temporal y auricular posterior y rara vez yugular externa o axilar.

• Mantener la permeabilidad del catéter.
• Evitar las complicaciones derivadas de la manipulación.

Registrar en la gráfica de enfermería la fecha, hora, lugar de inserción, si se ha retirado algún centímetro tras control radiológico, así como cualquier incidencia durante la introducción del catéter.

A) Infección

• Para prevenirla, la técnica de inserción se realiza de forma estéril
• Intentar medición exacta de la longitud del catéter a introducir para evitar posterior retirada con la consiguiente manipulación. Si es necesario corregir la posición, hacerlo con técnica estéril.
• Fijación que permita observar signos de flebitis.
• Manipulación aséptica en el cambio de llaves, sistemas y al preparar e introducir soluciones o fármacos.
• Cambio de llaves y sistemas cada 24 horas.
• Vigilar signos de infección (hipertermia, taquicardia, bradicardia, signos neurológicos e intolerancia digestiva).

B) Obstrucción

• Controlar y ajustar alarmas de presión máxima en las bombas de infusión.
• Si aumenta la presión de infusión comprobar permeabilidad del catéter lavando con suero heparinizado
• Levantar la fijación para comprobar que el catéter no esté acodado o picado.
• Si se comprueba que el catéter está obstruido se pondrá en conocimiento del médico y se prepararán 5.000 U.I. de uroquinasa diluida hasta 0.3cc (recorrido del catéter). Dejar actuar durante 20 minutos tras los cuales se aspira para retirar la uroquinasa y se comprueba permeabilidad con suero heparinizado. Este procedimiento se puede repetir hasta tres veces. Si persiste la obstrucción se retirará el catéter.

C) Flebitis

• Vigilar aparición de signos de flebitis (enrojecimiento, calor, exudación, endurecimiento).
• Si aparece "cordón" ponerlo en conocimiento del médico y preparar para su retirada y envío de punta a microbiología.

D) Rotura del catéter

• Vigilar la aparición de humedad en los esparadrapos de fijación.
• En caso de apreciar picadura del catéter proceder a la retirada del mismo.

1. ALIMENTACIÓN EN EL RN OSTOMIZADO: NPT y ENTERAL.

2.1. NUTRICIÓN PARENTERAL:

Conjunto de actividades encaminadas a la administración endovenosa de todos los nutrientes (grasas, hidratos de carbono, proteínas, vitaminas y minerales) necesarios para cubrir los requerimientos metabólicos y el crecimiento.

• Complementar o reemplazar la alimentación cuando no se puede lograr una nutrición adecuada con la alimentación enteral.
• Restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

• Bomba de infusión venosa de presión variable adecuada para RN.
• Sistema de infusión apropiado al modelo de bomba que se va a utilizar.
• Solución parenteral preparada por el servicio de farmacia y dietética bajo campana laminar.
• Guantes estériles, gasas y paños estériles, mascarilla y gorro.

• Colocar todo el material sobre un paño estéril.
• Comprobar que es la bolsa de NPT tenga los datos del niño al que se va a administrar.
• La bolsa de NPT debe de estar fuera del refrigerador 30-45 min. antes de su administración para evitar dolor, hipotermia, espasmo venoso y vasoconstricción.
• Técnica estéril para la manipulación y purgado de la NTP, debe hacerse de forma cuidadosa, evitando la introducción de burbujas de aire.
• Instalar el sistema de infusión en la bomba, en la cual programaremos adecuadamente el ritmo de infusión, las alarmas de presión máxima y el límite de volumen máximo.
• Comprobar la permeabilidad de la vía venosa.
• Conectar la solución a la vía venosa, debe hacerse con técnica estéril.
• Inmovilizar, si es necesario al RN, sin presionar por encima del punto de inserción del catéter, evitar el exceso de esparadrapo, y respetando la posición funcional de las articulaciones en las extremidades.
• Vigilar frecuentemente la zona de inserción y el recorrido del catéter para detectar signos de extravasación y flebitis.

• Hidratos de carbono: la glucosa es el único carbohidrato comercialmente disponible para este fin. En la NPT de administración periférica se utiliza una solución al 5-12% g/dl (<800 mlosm/l) y en la NPT de administración central se usan soluciones de hasta 25%. En los RN se debe empezar con concentraciones adecuadas (6-8 mg/kg/min) para permitir una respuesta apropiada de la insulina endógena y prevenir el desarrollo de una diuresis osmótica secundaria a la glucosuria.
• Proteínas: una ingesta inadecuada de proteínas puede provocar defectos de crecimiento , hipoalbuminemia y edemas. La ingesta excesiva de proteínas puede causar hiperamoniemia, desequilibrio de los aminoácidos séricos, acidosis metabólica e ictericia por colestasis.
• Grasas: (Intralipid) son una excelente fuente de calorías y cubren una parte significativa de las necesidades calóricas diarias, en virtud de su alta densidad calórica. La mayoría son isotónicas y no causan infiltración de los sitios de administración venosa periférica. Se debe administrar con precaución en neonatos con hiperbilirrubinemia no conjugada, debido a la unión competitiva de la bilirrubina y de los ácidos grasos no esterificados con la albúmina.
• Vitaminas: se agregan en forma de supensiones pediátricas multivitamínicas.
• Minerales traza: en los pacientes que requieren cirugía gastrointestinal, se suelen agregar cantidades adicionales de cinc, para promover la cicatrización de heridas.

La mayoría de las complicaciones de la NPT están asociadas al uso de la hiperalimentación central e involucran en primer lugar a las infecciones y los problemas derivados de la cateterización. Sin embargo, los problemas metabólicos pueden aparecer tanto en la NPT central como en la periférica.

A) Complicaciones de la cateterización:

• Las infecciones van asociadas, en los RN que reciben hiperalimentación central, a la colonización por microorganismos. La contaminación de las vías centrales suele producirse a través de la zona de inserción o por el uso de la vía para administrar otros fármacos. Es preferible pues, no utilizar la misma vía para otras soluciones.
• Trombosis de la vena adyacente al extremo del catéter (sdm. de la vena cava superior).
• En las vías periféricas la complicación principal de la hiperalimentación es la infiltración accidental de la solución en la piel, con producción de escaras.

B) Reacción a pirógenos:

Se producen cuando los pirógenos (proteínas extrañas) son introducidos en la circulación sanguínea y aparece una reacción febril. La fiebre súbita puede acompañarse de nauseas y vómitos y, en los casos más graves, shock.

Una reacción a pirógenos obliga a la suspensión inmediata de la infusión, observando los signos vitales y recogiendo muestras de la solución para microbiología. Las NTP deben ser inspeccionadas cuidadosamente para detectar turbidez anormal.

C) Complicaciones metabólicas:

• Enfermedad hepática colestásica (suele aparecer con la administración prolongada de glucosa y proteínas intravenosas en ausencia de alimentación enteral, por lo que se debe comenzar la alimentación enteral en pequeñas cantidades tan pronto como sea posible)
• Hipoglucemias e hiperglucemias
• Desequilibrio de aminoácidos séricos, niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre, alcalosis metabólica hiperclorémica, hiperamoniemia.
• Complicaciones de la administración de grasas, hiperlipidemia, disfunción plaquetaria, reacciones alérgicas agudas, deposición pigmentaria en el hígado y depósitos de lípidos en los vasos sanguíneos del pulmón. (Suele ser por altas velocidades de infusión).
• Déficit de ácidos grasos esenciales cuando la NPT se administra sin grasas, apareciendo disminución de la agregación plaquetaria, curva ponderal plana, y trombocitopenia.

• Deficiencia de minerales, que puede producir osteopenia, raquitismo, si no se agrega cinc a la NPT apareciendo retraso del crecimiento, diarrea, alopecia, aumento de la susceptibilidad a las infecciones y descamación de la piel alrededor de la boca y del ano. Las pérdidas de cinc están aumentadas en los pacientes con ileostomía o colostomía.
• D) Edema pulmonar por sobrecarga:

El aumento en la velocidad de infusión produce un aumento de la presión venosa y dilatación cardiaca, con el consiguiente edema pulmonar, para ello debemos:

• Mantener la velocidad de infusión con bombas de presión variable
• Valorar signos de sobrecarga circulatoria como son el aumento de TA y PVC, la ingurgitación yugular, taquipnea, etc.

E) Embolismo pulmonar.

Se produce cuando un coágulo o burbujas de aire flotan libremente por la circulación venosa hacia el lado derecho del corazón y de allí hacia la arteria pulmonar, produciendo trastornos circulatorios y cardiacos,

2.2.NUTRICIÓN ENTERAL.

Se debe iniciar la nutrición enteral a débito contínuo (NEDC) tan pronto como se inicie la actividad motora intestinal. En algunos casos es necesaria la realización de gastrostomía para facilitar el manejo de la nutrición enteral y evitarle complicaciones al RN por el tiempo prolongado de alimentación a traves de sonda nasogástrica. Si se debe retrasar la alimentación enteral, deberá iniciarse con agua estéril para prevenir la aversión posterior a la alimentación. Si la tolerancia del RN es adecuada se puede comenzar la alimentación enteral discontinua (una toma cada 3 horas) controlando el ritmo de la infusión según el tiempo prescrito. En el momento en que el estado del RN lo permita se debe iniciar la alimentación oral, combinándola inicialmente con la alimentación a través de sonda o gastrostomía.

• Suministrar alimentación con esfuerzo mínimo para el RN.
• Poner en marcha los procesos de adaptación del intestino dañado.

• Disminuir cuanto antes los aportes de nutrientes por vía parenteral para evitar complicaciones como el daño hepático y biliar.

• Sonda gástrica del tamaño y tipo adecuado.
• Gasas y jeringa.
• Bomba y sistema de infusión.
• Frasco con fórmula enteral y calentador para la misma.

• Lavado de manos.
• Comprobar : colocación de la sonda, permeabilidad y contenido gástrico.
• Verificar que la fórmula enteral corresponde al paciente.
• Comprobar la correcta temperatura de la fórmula enteral.
• Cargar la alimentación en el sistema de infusión y colocarlo en la bomba de perfusión programando el ritmo de alimentación para el tiempo prescrito.
• En NEDC comprobar tipo de residuo gástrico y cantidad cada 6 horas (debe ser inferior a la mitad de la cantidad administrada en una hora).
• Si la administración es discontinua se debe comprobar los restos antes de iniciar una nueva toma y, una vez finalizada, la toma lavar la sonda con agua estéril.

• Azucares: debido a que en el SIC existe un déficit de lactasa se produce malabsorción de lactosa lo que provoca heces diarreicas ,por lo que la absorción es mejor con polímeros de glucosa.
• Grasas: La ingestión debe limitarse por múltiples razones, como son la disminución de la superficie absortiva, tiempo de tránsito más corto, descenso de ácidos biliares, y encimas pancreáticas y contaminación bacteriana; por lo que se administrarán ácidos grasos de cadena media (MCT) que son los que mejor se absorben
• Proteínas: Las mejor absorbidas son las hidrolizadas.

En resumen, lo ideal es una fórmula con hidrolizado de proteínas, MCT, y polímero de glucosa. Muchas veces la colestasis o el daño hepático continuan a pesar de las medidas adoptadas, por ello y de forma preventiva se instaura un tratamiento específico con ácido ursodeoxicólico, de resincolestiramina, de la descontaminación intestinal selectiva y de la colecistokinina.

Los suplementos vitamínicos hidro y liposolubles se inician cuando se discontinua la NPT, se debe administrar mensualmente 100 microgramos de vit B12. El suplemento de calcio y magnesio, los aportes de zinc, cobre y sodio, son importantes ya que se pierde gran cantidad de estos por la enterostomía. El hierro se absorbe normalmente en el intestino proximal, pero su aporte enteral puede producir irritación

1. Retención gástrica y/o vómitos, se produce por un inadecuado vaciado del contenido gástrico hacia el intestino, bien por una velocidad excesiva de perfusión, por obstrucción y en ocasiones por intolerancia digestiva y por el tipo de fórmula utilizada
2. Distensión abdominal, se produce un aumento del perímetro abdominal, marcándose las asas intestinales a través de la piel. El abdomen puede estar doloroso a la palpación, blando, duro, dependiendo de la causa de la distensión. (gases, obstrucciones, disminución del peristaltismo intestinal).
3. Diarreas, es el aumento en la frecuencia de la deposición por un tránsito intestinal acelerado causado por intolerancia al tipo de fórmula, los aportes suplementarios (hierro, resincolestiramina), la cantidad de intestino reseccionado y el nivel de la ostomía. Se deben controlar las pérdidas de líquidos y nutrientes. Es aconsejable el uso de hidrato de loperamida (fortasec) que prolonga el tiempo de transito intestinal.
4. Curva ponderal plana, si el crecimiento no es el adecuado se deberá prolongar la NEDC, para evitar desgastes calóricos en estos pacientes, y controlar los aportes enterales y parenterales para favorecer la adecuada nutrición.

• Valorar el funcionamiento del estoma.
• Mantener humedad permanente en el estoma.
• Mantener la integridad de la piel periestomal y tratar las lesiones cuando aparezcan.

• Guantes, gasas, SSF, vaselina estériles.
• Pomada protectora y/o epitelizante.
• Dispositivos protectores del tamaño y tipo adecuado (parches, discos, apósitos).
• Bolsas colectoras.

• Durante los primeros siete días mantenerla aislada de la herida quirúrgica.
• Limpiar el estoma con gasas húmedas en SSF.
• Limpiar la piel periestomal retirando restos de heces con agua tibia o SSF y secando posteriormente la zona con gasas y sin frotar.

• Mantener humedad del estoma aplicando vaselina estéril y tapando con gasas con SSF.
• Proteger la piel periestomal con pomadas del tipo pasta Lassar (crean una película que protege de la humedad). Los restos de heces deben retirarse frecuentemente.
• Cuando las deposiciones son muy líquidas y continuas y existe elevado riesgo de lesión de la piel periestomal se emplearán otro tipo de dispositivos: antes de que exista la lesión se puede proteger la zona con apósitos o discos adhesivos de Hidrocoloide ajustándolo al tamaño del estoma. Aplicarlos con la piel limpia y seca evitando que se formen pliegues y no retirar hasta que no se despeguen por sí solos.

• En las ocasiones en que es necesario el uso de bolsas colectoras con discos protectores se debe elegir un modelo que permita un vaciado y/o cambio frecuente de bolsa sin tener que despegar el disco cada vez. Nosotros usamos bolsas que se acoplan a discos que poseen un reborde o anillo con sistema de "clipper".

• Registrar: estado del estoma y piel circundante, color, cantidad, tipo y consistencia de las heces.

Cuando existe pérdida de la integridad de la piel alrededor del estoma puede ser útil el uso de pomadas epitelizantes que contengan cinc.

1. Mal funcionamiento.
2. Prolapsos o eventraciones.
3. Hemorragias.
4. Ulceraciones.

• Información.
• Enseñanza de la alimentación enteral.
• Implicar a los padres en los cuidados del enterostoma.
• Potenciar la relación afectiva padres-hijo.

• Facilitar la realización de preguntas y contestar con términos comprensibles, adecuando la información a cada momento.
• Comprobar que la información ha sido entendida.
• Si el RN necesita alimentación enteral por gastrostomía, explicarles el manejo de la sonda y de las bombas de infusión.
• Preparación de la alimentación.
• Explicarles como preparar y administrar aportes suplementarios.
• Favorecer la realización de cuidados higiénicos del RN por parte de los padres.
• Deberá realizarse el lavado del estoma y el cambio de bolsa delante de los padres, y animarles a que realicen ellos la técnica, respondiendo en el momento sus dudas.
• Estimular la relación afectiva entre padres y RN, liberalizando el horario de visitas, en función de las necesidades del RN y la situación laboral y personal de los padres.

• Conseguir un ambiente tranquilo en el momento de la enseñanza de los cuidados, evitando que existan alrededor personas ajenas a la unidad familiar.
• Detectar signos de angustia y rechazo y si es necesario, remitir y contactar con profesionales cualificados (psicólogos, trabajadores sociales, etc.).
• Si el RN es dado de alta con ostomía y/o gastrostomía, facilitar teléfonos de contacto para consultar las dudas que puedan presentarse, asegurándoles que pueden acudir a la unidad en cualquier momento del día si se presentase algún problema.

1. De los 17 RN estudiados precisaron ileostomías el 53%, colostomías el 41%, el 2% yeyunostomía, el 2% duodenostomía y 2% cecostomía.
2. Fue necesaria la realización de gatrostomía en el 35% de los RN intervenidos



3. El número de intervenciones quirúrgicas que precisaron da una media en el estudio de 2,11 con un mínimo de una intervención y un máximo de cimco intervenciones.
4. En el cuidado de la ostomía se utilizó solución salina fisiológica, gasas y vaselina estéril, pomadas (epitelizantes y/o hidratantes), y bolsas colectoras con disco protector , y se detectarón lesiones erosivas en un 47% de los RN.

 

 

 

5. Los tipos de deposición influyeron sobre la producción de erosiones en la piel.

6. En el estudio de catéteres epicutáneos vemos que el nº medio por RN es de 3 (máx 6-mín 1), con tres episodios de sepsis con cultivo de catéter positivo sobre un total de 53 epicutáneos.

7. Los signos de sepsis que detectamos se describen en el siguiente gráfico:

8. La duración media de la NPT fue de 44,9 días, con un máximo de 156 días y un mínimo de 4 días. La media del inicio de la alimentación enteral tras la cirugía fue de 10,9 días con un máximo de 31 días y un mínimo de 1 día. El tiempo medio de duración de alimentación mixta fue de 37,25 días, con un máximo de 240 días y un mínimo de 4 días.
9. El tipo de fórmula en el inicio de alimentación aparece en el siguiente gráfico (el 38% alpren, el 13% con FA y el 49% con hidrolizados). También se detallan los signos detectados de intolerancia a la alimentación enteral.



 



 

 

 

 

 

 

10. El tiempo medio de estancia de los RN estudiados fue de 97,23 días, con un máximo de 249 días y un mínimo de 3 días.



11. De los 17 RN estudiados el 35% precisaron ostomía al alta y en un caso nutrición mixta domiciliaria.

CONCLUSIONES:

• La elaboración de un programa de cuidados de la ostomía y de la piel circundante con el uso de pomadas, discos protectores y una adecuada higiene minimiza el riesgo de lesiones.
• Es de destacar una baja incidencia de sepsis relacionadas con los catéteres epicutáneos debido al manejo aséptico de los mismos.
• La implicación de los padres en el cuidado del RN ostomizado favorece el alta precoz minimizándose los riesgos del hospitalismo.