LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA
Pasar de la historia clínica en soporte papel a la historia clínica informatizada (en adelante HCI), supondrá una verdadera revolución, que cambiará la idea que hoy tenemos de su estructura, su contenido y su uso.
El propósito de este trabajo acercar al lector/oyente a la situación actual.
Introducción
La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.
La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias necesidades:
1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC
2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.
3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.
¿Qué es la Historia Clínica?
Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis restrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios.
Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según su criterio.
Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Ésto obligó a estructurar la información de manera coordinada.
A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico, docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura.
En el Boletín Oficial del Estado, la primera referencia es la O.M. de 6 de septiembre de 1984 sobre características del informe de alta. Posteriormente la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986, en su artículo 61 establece el criterio de historia clínico-sanitaria única por paciente, al menos dentro de cada institución asistencial.
Y de las diferentes maneras que se pueden ordenar los documentos de una historia, de forma homogénea para todo el hospital, generalmente el cronológico por episodios es el más utilizado. En él se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentación de los episodios de consulta.
Lo mejor: cada paciente tiene un solo número de historia
Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden conservados juntos.
Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivo más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues estarían incontroladas y descoordinadas.
Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia.
Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese número de historia.
No es lo mismo informatizar que digitalizar
¿Qué entendemos por historia clínica informatizada? Pues aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador.
Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.
En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.
A diferencia del la información estructurada, no permite la validación automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar, redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de código de barras para poder recuperar un documento).
La nueva historia del Servicio Canario de Salud (SCS)
Es notorio que desde los Servicios Centrales del Servicio Canario de Salud (en adelante SCS) se ha tomado la decisión estratégica de informatizar todo lo posible la red sanitaria, por lo que se está impulsando la normalización de los datos que se recogen en los distintos episodios asistenciales, además de otras acciones en la red de asistencia primaria.
Esto lleva consigo el que se esté intentando conseguir una historia clínica unificada para todos los hospitales del SCS y centros concertados. En esta línea de trabajo, a mediados del mes de junio de 1999 se remitió un borrador de dicha historia unificada a las Gerencias de todos los centros hospitalarios canarios, para que informaran de las modificaciones que a su juicio deberían introducirse. Una vez que se apruebe el modelo, será obligatorio su cumplimentación.
Y parece que el SCS va a exigir a los centros con los que concierte el tratamiento de sus pacientes, el uso de la misma historia clínica que va a implantar en sus propios hospitales. Es decir, que todos los pacientes de la red pública sanitaria de Canarias tendrán la misma historia clínica. Volveremos sobre este tema más adelante.
¿Cómo se van a estructurar las historias en nuestros centros?
En un archivo de historias clínicas hospitalario debemos distinguir entre el sistema de clasificación, el de ordenación de las historias y el de almacenamiento. En la exposición de estos tres aspectos iremos comentando las decisiones que ya ha tomado al respecto el SCS.
A) Clasificación
En los hospitales de nuestro entorno está aceptado como sistema de clasificación la numeración correlativa y única. El SCS ha optado por ella, y en la instrucción que ha publicado (relativo al CMBD, de 25 de noviembre de 1998) indica que es obligatorio remitirle el número de historia del paciente. En este sistema de clasificación cada paciente tiene un número de historia, que siempre es el mismo para él y se asigna habitualmente en el momento que el paciente es admitido (en planta o en consulta) por primera vez en el hospital, que identifica toda su documentación clínica y ésta se archivará cronológicamente en cada visita que efectúe al centro.
Ya hemos visto que es un método seguro y simple para la identificación de cualquier documento de un mismo paciente y de la historia misma, fácil de entender y de utilizar, que evita la dispersión y fragmentación de documentos y que también evita las incertidumbres en la ordenación, pues a cada número le corresponde una ubicación precisa.
Tiene como inconvenientes: el que hay que prever un aumento de grosor de cada historial en los reingresos; que con numeraciones altas pueden producirse un mayor número de errores al archivar; y que es necesario disponer de índices de búsqueda por apellidos o cualquier otro sistema de identificación del paciente.
B) Ordenación
Partiendo de un sistema numérico de clasificación, dos son los problemas tradicionales que se presentan en el almacenamiento de historias: se concentra la actividad en unos pocos estantes (los de numeración más alta) y, si se traslada algún grupo de historias, hay que reetiquetar todos los estantes de nuevo, con lo que aumentan los errores por transposición de números.
La metodología que ha resuelto mejor los problemas anteriormente citados ha sido el de archivo por dígito terminal, lo mismo el doble dígito que el triple, que el cuádruple, variando su elección en función del número de historias que haya que archivar. Según este método los números se leen de derecha a izquierda, dividiéndolos en dos grupos (primario, el de los dígitos y secundario, el residual), en lugar de hacerlo de acuerdo con la forma acostumbrada.
Este método tiene unas ventajas innegables.
Como las historias se van repartiendo en las estanterías existe un equilibrio en el rellenado, ya que de cada cien historias nuevas que archivemos cada sección crece en una historia.
Cuando se trata de pasar parte del archivo al pasivo (historias antiguas), se retiran un pequeño número de historias de cada sección sin que cambie la distribución de las distintas secciones, sin que haya que realizar un traslado masivo del material y su reetiquetado posterior, como ocurriría si utilizáramos el método tradicional.
En grandes archivos se asignan colores a cada uno de los dígitos que forman el número primario, para minimizar posibles errores en el archivado de las historias.
C) Almacenamiento
Con el volumen de placas radiográficas que se generan en nuestros centros, se ha decidido el criterio de archivar separadamente la historia clínica por un lado y la iconografía por otro, pues permite un mayor aprovechamiento del espacio destinado a archivo central y ahorra aproximadamente un 25% de la superficie total.
La documentación de los pacientes estará en carpetas individuales de cartón grueso, que además tienen un sistema de encuadernación (fastened) que permite mantener los documentos ordenados e intercalar hojas cuando sea necesario. Su tamaño es ligeramente mayor que el DIN A4 de los documentos.
La carpeta es la que identifica físicamente la historia clínica en el hospital y la que le da su integridad; esta carpeta y muchos de sus documentos están siendo diseñados por el SCS en el momento de redactar este informe.
La Historia Clínica de Enfermería
La historia ordenada cronológicamente por episodios asistenciales, está compuesta por una serie de documentos que se dividen en bloques.
Así encontraremos, para un ingreso hospitalario, un bloque administrativo-legal, otro de informes, otro de exploraciones complementarias y, por supuesto, un bloque de enfermería.
Veamos algunos de los documentos que pueden componer este bloque.
Una novedad adoptada por el SCS es la de incluir, con carácter restrictivo (es decir, que no se usará en todos los pacientes por sistema) un documento denominado
Servirá de comunicación entre el hospital y la Enfermería de Primaria y en él se detallará todo lo que sea preciso conocer para el plan de cuidados del paciente.
Por supuesto, no en todos los centros tienen en uso todos los documentos antes enumerados, ya que se deja a elección de los profesionales de cada hospital (lo más habitual es hacerlo a través de la Comisión de Historias) su implantación.
El futuro ya está aquí
Una de las discusiones más importantes que se plantea cuando se intenta diseñar un sistema informático sanitario, es decidir si es más importante la disponibilidad de información que su seguridad.
El problema radica en que, por un lado, se precisa que los profesionales responsables de la atención a un paciente dispongan de la información necesaria e indispensable para que éste reciba la atención con la mejor calidad posible, y por otro, que la información sólo sea conocida por las personas que están implicadas en su atención y con el consentimiento del enfermo.
Por ello, el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) ha elaborado una serie de requisitos de seguridad y confidencialidad divididos en cuatro puntos: ajustarse a la legislación vigente; pactar con el paciente la accesibilidad dependiendo del nivel de contenidos; estimular la adopción de mecanismos que aseguren físicamente los equipos, y formar a los profesionales en los procesos de seguridad.
Una ventaja más de la informatización
Otra discusión importante respecto a la historia clínica gira en torno a su estructura. Existen dos fórmulas para ordenar la historia: índice cronológico de episodios clínicos o estructurarla según los problemas y patologías que sufre el enfermo. Esta última puede ser de elección en determinados casos.
Sin embargo, no hay un criterio único y lo bueno de las nuevas tecnologías "es que hacen posible aplicar ambos criterios simultáneamente".
Así, el sistema es adaptable y cada usuario tendrá una vista de los datos que la componen adaptados a su necesidad particular. Por ejemplo, los mismos datos podrán ser recuperados indistintamente con una ordenación cronológica, orientada por problemas o por especialidades.
las tecnologías clave
En el informe del año pasado de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) se aventuraban cuáles iban a ser las tecnologías que más impacto tendrían en la atención especializada. Se nombraron entre ellas tres grupos principales: telecomunicaciones (redes de banda ancha, telemedicina, telediagnóstico, etc.), multimedia (historia clínica plenamente informatizada e implantación de ayudas al diagnóstico basadas en la imagen), y software para el trabajo en grupo.
En el informe de este año no se dejan tan claras las tecnologías que desarrollarán la atención primaria, pero pueden dividirse en dos campos: las que ayudan a mantener la seguridad y confidencialidad de los datos (tarjetas chip con doble clave, pública y privada), y sistemas de informática móvil para las telecomunicaciones, como el WAP y la monitorización remota.
El impacto de Internet
Internet es uno de los medios que más ha influido en el desarrollo de las nuevas tecnologías y en su implantación en la Sanidad.
Según la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS), "la red ha hecho darse cuenta a los médicos de que el único nivel de atención sanitaria es posible".
Para su extensión es necesario establecer mecanismos que aseguren las comunicaciones de datos sensibles, y crear sistemas de control de la calidad.
Un proyecto común
Como último requisito y no por ello menos importante, la informatización de la historia clínica será el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria y de personal e implica, también, cambios en los modelos organizativos.
Es indudable que alcanzar todos estos requerimientos no será fácil. Pasarán años antes de conseguirlo y se necesitarán avances técnicos, cambios culturales y profundizar en el conocimiento de la estructura semántica del lenguaje médico, ya que para que una historia clínica se informatice, se necesita que esté totalmente protocolizada y todos sus componentes deben estar perfectamente identificados y organizados.
No cabe duda: estamos iniciando un trabajo a largo plazo.