Hospital del Niño Jesús

Alberto Ruiz Menéndez

Llanos Rubio Cañadas

Ana Cobo Anula

Ana Hernández Blázquez

1.- INTRODUCCIÓN.-

El uso de catéteres venosos centrales es un procedimiento cada vez más común en las unidades de C.I.P. y urgencias, por ser una técnica de gran utilidad para la administración de tratamiento intravenoso y monitorización del niño crítico.

2.- DEFINICIÓN.-

Es la inserción de un catéter con el fin de canalizar una vía venosa de gran calibre mediante el acceso desde diferentes vías de elección:

· Subclavia.

· Yugular interna o externa.

· Femoral.

Este catéter puede ser de una o varias luces, y variará en calibre y longitud en función del lugar de colocación, de la edad del niño y de las necesidades del tratamiento.

3.- OBJETIVOS.-

· Administración de líquidos y/o medicación en el niño en estado crítico.

· Nutrición parenteral.

· Tratamientos largos.

· Transfusiones.

· Administración de soluciones hiperosmolares.

· Extracciones sanguíneas.

· Medición de la presión venosa central.

· Medición del gasto cardiaco.

4.- MATERIAL NECESARIO.-

· Catéter adecuado.

· Rodete.

· Suero heparinizado (1ml de heparina sódica al 1/1000 por cada 100ml de suero salino fisiológico = 10u.i. por ml).

· Paños estériles, uno abierto y otro cerrado.

· Guantes estériles.

· Bata y gorro estériles.

· Gasas estériles.

· Jeringas de diferentes tamaños.

· Agujas intravenosas y subcutáneas.

· Anestésico local (lidocaína) y general (propofol).

· Hoja de bisturí.

· Seda de 00 con aguja triangular recta.

· Equipo de curas.

· Esparadrapo estrecho y/o puntos de aproximación.

· Apósito .

· Povidona yodada.

5.- TIPOS DE CATÉTERES.-

· Poliuretano radiopaco de una, dos o tres luces y de calibres distintos.

· Silicona: catéter epicutáneo tipo silástico que puede ser radiopaco o no radiopaco.

6.- PUNTOS DE INSERCIÓN.-

· Subclavia.

· Yugular interna y externa.

· Femoral.

· Basílica para drum o venocath.

· Epicraneales para silástico en neonatos.

7.-PASOS PREVIOS.-

· Se informará del procedimiento que se va a realizar a la familia y al niño, y si es mayor solicitaremos su colaboración.

· Nos aseguraremos que el niño no padece ninguna alergia asociada a la medicación que vamos a utilizar.

· Colocaremos al niño en la posición más cómoda y adecuada para la cateterización, dependiendo del punto de inserción:

ü Subclavia: en decúbito supino con los brazos paralelos al cuerpo, inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado contrario al de la punción e hiperextensión del cuello mediante un rodete debajo de los hombros.

ü Yugular: Trendelemburg ligero. Hiperextensión del cuello mediante un rodete debajo de los hombros, y con la cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.

ü Femoral: en decúbito supino con la pierna ligeramente separada y un rodete debajo de los glúteos.

8.- PASOS TRAS LA CANALIZACIÓN.-

· Realizar placa de tórax para comprobar la localización del catéter.

· Auscultación pulmonar.

· Comprobar con suero que la luz es permeable y sellar las que no se vayan a utilizar.

· Vigilar zona de inserción del catéter por posible sangrado.

· Registro, en la gráfica de enfermería, de la zona de punción, tipo de catéter e incidencias.

9.-MANTENIMIENTO Y CURAS DEL C.V.C..-

· Cambio de sistemas de goteo, llaves y filtros cada tres días excepto en el caso de nutrición parenteral, que se hará cada 24 horas.

En el caso de drogas vasoactivas, se cambiarán a las 24 horas puesto que no utilizamos filtro en su administración.

· Lavado del catéter con suero heparinizado:

ü Mínimo cada 24 horas, previa aspiración para comprobar que refluye.

ü En caso de extracciones sanguíneas.

ü En caso de administración de sangre y derivados.

ü Antes y después de administrar medicación susceptible de formar precipitados.

· Limpiar el cono de entrada de la luz del catéter con povidona yodada en cada manipulación.

· Curar el punto de inserción del catéter de forma esteril cada 24 horas y siempre que sea necesario.

Procedimiento :

ü Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.

ü Humedecer el apósito con alcohol para facilitar su retirada.

ü Colocación de guantes estériles y mascarilla.

ü Limpiar el punto de inserción del catéter con suero salino fisiológico de dentro a afuera con movimientos circulares.

ü Secar y repetir el procedimiento con povidona yodada.

ü Dejar secar y cubrir la zona con un apósito de gasa estéril. Si el punto de insercion es la zona femoral, lo cubriremos con un apósito de plástico transparente, por ser esta una zona de mayor riesgo de infección.

ü Durante la cura se vigilará la zona en busca de enrojecimiento, inflamación o dolor.

ü Registro de la cura en la hoja de enfermería.

10.- COMPLICACIONES.-

Durante la canalización:

ü Posible parada cardiorespiratoria por efecto de la anestesia general.

ü Arritmias cardiacas.

ü Punción arterial.

ü Rotura cardiaca.

Se vigilará frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, y se tendrá preparado ambú de tamaño adecuado y toma de oxígeno.

Después de la canalización:

ü Neumotórax o hemotórax.

ü Punción de una arteria colateral, hematoma y/o mala irrigación del miembro.

ü Falsas vías.

ü Trombosis o hematomas.

ü Arrítmias cardiacas.

ü Taponamiento cardiaco.

Durante el mantenimiento:

ü Infecciones.

ü Rotura del catéter o retención que puede provocar arrítmias o infección.

ü Embolias gaseosas y trombosis.

11.- PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES.-

· Mantener las llaves de tres pasos limpias de sangre.

· Utilizar filtros antibacterianos en sueros y nutrición parenteral.

· Vigilar sistemáticamente la permeabilidad del catéter.

· Sellar las luces que no se utilicen. Renovar el sellado cada tres días.

· Evitar mezclar medicamentos que precipiten y lavar con suero heparinizado el catéter entre medicaciones. Si se administra por la luz de la nutrición parenteral lavar siempre, antes y después.

· Evitar maniobras bruscas que podrían ocasionar tirones o rotura del catéter.

· Evitar desconexiones por riesgo de hemorragia.

· Extremar las medidas de asepsia en las extracciones sanguíneas:

ü Dependiendo de la edad del niño y del tipo de cateter, introducir de 2-5ml de suero heparinizado y a continuacion desecharlo, para evitar resultados alterados; así mismo, si el catéter es de varias luces clampar todas durante la extracción, siempre que sea posible.

ü Lavar el catéter al finalizar la extracción.

SOLUCION DE LAVADO

10 U.I. Heparina 1% por c.c. 0.1 c.c. hep. + 9.9c.c de s.s.f.

0.5 c.c. ------3 c.c.

SOLUCION DE SELLADO

50 U.I. Heparina 1% por c.c. 0.5 c.c. hep. + 9.5 c.c. de s.s.f.

0.5 c.c.-------3 c.c.

PROTOCOLO DE DESOBSTRUCCION DE CATETERES
UROKINASA Obstrucción física	5000U.I. 30 min.	<1 año	2c.c. = 100.000U.I 1 c.c. + 4 c.c. s.s.f.--0.5c.c.
		>1 año	2c.c. = 100.000U.I. 1 c.c. + 9c.c. s.s.f.----1c.c.
CLH 0.1 N Obstrucción química	20min.		0.2-0.5 c.c. (2 veces)

Tanto la Uroquinasa como el CLH se introducirán en todas las luces del catéter.

12.- RETIRADA DE CATÉTER.-

El catéter venoso central debe retirarse cuanto antes a fin de evitar posibles complicaciones y siempre con técnica estéril.

En nuestro hospital se utiliza la tecnica de cultivo semicuantitativo de Maki.

Una vez extraído el catéter cortar los 5 cm. distales correspondientes a la porción intravascular. A continuación rodar 4 o 5 veces la porción cortada sobre la placa de agar y sellarla con “Parafilm”. Introducir dicha porción en un tubo seco y enviar al laboratorio ambas muestras correctamente identificadas.

13.- REGISTRO DE ENFERMERÍA.-

Se anotará:

· Tipo de catéter y zona de insercion.

· Fecha de implantación.

· Incidencias .

En el plan de cuidados de nuestra unidad utilizamos un diagnostico de riesgo para fijar objetivos y realizar actividades relacionadas con las vías centrales:

“ RIESGO DE OBSTRUCIÓN , EXTRAVASACIÓN Y/O INFECCIÓN DE C.V.C.”

14.- RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN EL CATÉTER

EPICUTÁNEO.

· Curar el punto de inserción cada 3 días y cuando sea preciso.

· Utilizar únicamente jeringas de 1-2c.c. para su manipulación.

· Extremar precauciones en la administración de medicación por ser un catéter de pequeño calibre.

· Realizar lavado del catéter con suero heparinizado por turno.

· Vigilar de forma especial la rotura del catéter, porque suele ser mas frecuente.

· Vigilar el posible desplazamiento espontáneo del catéter al no estar fijado con seda.

· Introducir 0.5c.c. de contraste en el momento de realizar la radiografía para visualizar su localización , en caso de catéter no radiopaco.

15.- CONCLUSIONES.-

Con éste protocolo pretendemos unificar criterios en nuestra unidad, de forma que nos permitan llevar a cabo unas correctas medidas de actuación en relación con el C.V.C., basándonos entre otras cosas, en nuestra experiencia diaria.

Esperamos que éste trabajo pueda ser de gran ayuda, a otros profesionales como nosotros; que haya servido para aclarar dudas y desarrollar el conocimiento sobre éste tema.

Agradecemos su interés y deseamos que entre todos ampliemos y compartamos información, para alcanzar unos objetivos y actividades comunes a toda la enfermería.

16.- BIBLIOGRAFÍA.-

1. J. Casado Flores y Ana Serrano. “Urgencias y tratamiento del Niño Crítico”. Capítulos 2 y 3 . Editorial Ergón.2000.

2. “Manual de técnicas y procedimientos de enfermería pediátrica”. Hospital del Niño Jesús. 1991.

3. F. Ruza y Colab. “Cuidados Intensivos Pediátricos”. Ed. Norma. Madrid 1984.

4. Adela Marco Mercadal, Mª Jesús Barrado Narvión, Delia González de la Cuesta, Carmen Noya Castro y Cristina Vaquero Sebastián. “Mantenimiento de vías centrales en U.C.I.”.Revista de Enfermería Rol. Enero 2001.