CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
UN PACIENTE CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO: PRIMERA EXPERIENCIA DE ECMO
(OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA) EN UCI PEDIÁTRICA
AUTORES
Sonia Pujante*, Rosa Maria
Segura**, Juan Carlos Monroy*
* Enfermería UCIP Hospital Sant
Joan de Déu de Barcelona
** Enfermera Grupo ECMO.
Unidad de Neonatología. Hosp. Sant Joan de Déu de Barcelona
El
SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Tipo Adulto) es una enfermedad pulmonar
caracterizada por hipoxemia, con afectación pulmonar bilateral y con exclusión
de patología cardiaca.
La
etiología puede ser una enfermedad pulmonar (Bronconeumonía, Aspiración,
Contusión pulmonar, Ventilación agresiva, etc) o bien una enfermedad sistémica
(Shock, Sepsis, etc). Fisiopatológicamente
lo que ocurre es que disminuyen los volumenes pulmonares aumentándose el shunt
intrapulmonar y produciéndose hipoxemia. Hay un descenso de la compliance
(distensibilidad) de manera que se necesita una mayor presión transpulmonar
para conseguir un volumen pulmonar determinado. Esto produce un volutrauma.
Las
estrategias terapéuticas del SDRA incluyen:
Delante
de un fracaso respiratorio la última opción terapéutica es la ECMO (Oxigenación
por membrana extracorpórea). Ésta permite dejar el pulmón afectado en reposo
manteniendo una correcta oxigenación del organismo.
Consiste
en un circuito complejo donde encontramos una membrana oxigenadora y una bomba
impulsora. Este circuito se conecta al niño a través de unas cánulas.
La
indicación ECMO puede ser como asistencia respiratoria exclusiva o
cardiorrespiratoria, según la patología. Si es necesario asistir
hemodinámicamente al paciente, además de sustituir la función respiratoria, es
imprescindible emplear ECMO veno-arterial, haciendo un cortocircuito al pulmón
y corazón. La sangre venosa llega desde una cánula colocada generalmente en la
aurícula derecha a través de la vena yugular interna derecha, devolviéndola,
una vez oxigenada, al territorio arterial por una segunda cánula situada en la
arteria carótida interna del mismo lado hacia la aorta.
Sin
embargo, cuando sólo es necesario sustituir la función respirtatoria, ya que el
gasto cardíaco queda asegurado por el propio paciente se emplea ECMO
veno-venosa donde la sangre venosa procedente del paciente, una vez oxigenada,
es devuelta de nuevo al territorio venoso, en general a la aurícula derecha.
Este sistema puede funcionar mediante el empleo de 1 ó 2 cánulas. Si es una
cánula esta puede ser de 2 luces, una para la salida de sangre y la otra para
la entrada, o de única luz donde el sistema toma alternativamente sangre y la
devuelve al paciente mediante un sistema de clampaje alternativo. Ésta última
modalidad con cánula de luz única y bomba no oclusiva, se la conoce como AREC
(Asistencia respiratoria extracorpórea).
Antes de
entrar en ECMO el respirador del niño lo encontraremos con respiración agresiva
como alta frecuencia, PIPs altas, etc.
Una vez
entra en ECMO este pulmón se deja en reposo para facilitar su recuperación, por
ello se programa el respirador con una frecuencia muy baja, 8 ó 9 respiraciones
por minuto, y una PEEP alta para evitar el colapso del los alveolos. A esto se
lo llama Ventilación apneica.
Explicar
los cuidados de enfermería y la experiencia del primer caso de ECMO pediátrico
realizado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Niña
de tres años de edad que ingresó en la UCIP del Hospital Sant Joan de Déu de
Barcelona, procedente de otro hospital, diagnosticada de neumonía bilateral con
insuficiencia respiratoria. Se produjo
un empeoramiento clínico por lo que fue necesario intubación y ventilación
mecánica manteniéndose una saturación de hemoglobina del 85% con una FiO2 del
100% a la llegada a nuestra unidad. No tiene antecedentes patológicos de
interés ni alergias conocidas y la vacunación está al día.
El empeoramiento respiratorio
clínico -radiológico fue compatible con SDRA, con hipoxemia refractaria con
parámetros agresivos ventilatorios, se inició tratamiento con óxido nítrico
durante unas horas. A las 18 horas del ingreso se decidió ventilar con alta
frecuencia.
Se
realizó una valoración de las necesidades básicas según el modelo de cuidados
de Virgina Henderson y se establecieron las siguientes actividades de
enfermería
NECESIDAD
DE RESPIRAR
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VALORACIÓN |
CUIDADOS DE ENFERMERÍA |
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Intubada y ventilada con alta
frecuncia |
Cuidados habituales del paciente
intubado Aspiración de secreciones
exclusivamente en caso de necesidad y con sistema de aspiración cerrado Colocación en decúbito prono
para mejorar la perfusión alveolo-capilar Realización de técnicas y
procedimientos diagnósticos (rx de tórax, gasometrías, aspirado bronquial...) |
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NECESIDAD
DE ALIMENTACIÓN
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Dieta enteral absoluta y
portadora SNG abierta Administración de nutrición
parenteral por catéter central |
Cambios de equipos y filtros
cada 24 horas Control de glucosurias y
glucemias cada 12 horas Control de vía de infusión y
manipulación aséptica |
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NECESIDAD
DE ELIMINACIÓN
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Portadora de sonda vesical |
Control de entradas, salidas y
balance horario Administración de furosemida endovenosa
continua (0,1 mg/kg/h), asegurando una correcta infusión. Comprobación que no haya
pérdidas de orina que queden sin contabilizar Control de signos de infección
secundarios al sondaje vesical |
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NECESIDAD
DE MOVILIZACIÓN
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Sedada y analgesiada Posición en decúbito prono y
gran inestabilidad hemodinámica que limita la movilización |
Lateralización de la cabeza cada
4-6 horas Elevación de la cabeza durante
un minuto cada hora Movilización pasiva de
extremidades cada 2 horas |
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NECESIDAD
DE REPOSO Y SUEÑO
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Sedada y analgesiada |
Comprobación de la correcta
infusión de la sedación. Comprobar que esté dormida y adaptada al respirador Control de signos ( aumento
tensión arterial y frecuencia cardíaca) o muecas de dolor |
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NECESIDAD
DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
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No se pueden realizar cambios
posturales debido a la inestabilidad hemodinámica. Lesiones en pabellones
auriculares Queratitis y edema palpebral |
Colocación de colchón
antiescaras Masaje e hidratación de las
extremidades Lubricante en ojos y oclusión
con gasas y suero frío Limpieza bucal con antiséptico y
vaselina en labios |
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NECESIDAD
MANTENER TEMPERATURA CORPORAL CORRECTA
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Hipertermia (38,5ºC) |
Control horario de temperatura Medidas físicas para disminuir
hipertermia Administración de antitérmicos
ev (propacetamol) |
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NECESIDAD
DE SEGURIDAD
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Portadora tubo endotraqueal,
tratamiento con fármacos vasoactivos, portadora vias venosas centrales y
arterial |
Cuidados habituales en
ventilación de alta frecuencia Cuidados y control de las vías
endovenosas y arterial Realizar cambios de fármacos
vasoactivos con doble bomba |
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ACTIVIDADES
DE VIGILANCIA Y CONTROL
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MONITORIZACIÓN |
Frecuencia cardíaca y ECG Frecuencia respiratoria pulsioximetría Presión arterial cruenta Presión venosa central CO2 espirada |
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Al
cuarto día de ingreso, tras persistir hipoxemia, hipercapnia y barotrauma se
decidió entrar en ECMO con el sistema veno-venoso AREC. Pero no se consiguió
una oxigenación eficaz, continuaba con alta frecuencia y no permitía
ventilación convencional. Ante esto a las 28 horas de entrada en ECMO se
decidió pasar al sistema veno-arterial. Tras realizar el cambio de cánulas ya
se pudo programar una ventilación apneica con una frecuencia de 8 respiraciones
por minuto y una PEEP de 9-10.
La práctica
de la ECMO pediátrica supuso un número de cambios del sistema para adaptarlo al
tamaño de la niña. Lo primero fue el traslado de todo el personal y el
aparataje de ECMO a la UCI pediátrica ya que no se podía ubicar a la niña en la
unidad de neonatología.
Para facilitar el débito de ECMO hay que elevar el nivel
del niño al máximo y la cama de UCI no subía lo suficiente, por lo que se
decidió poner dos colchones.
Fueron necesarios también cambios en el circuito. Se
necesitó una membrana oxigenadora más grande que permitía más volumen sanguíneo
y más flujo volumétrico de gas. Los cuerpos de bomba, que son los tubos que
están en contacto con la bomba impulsora, eran de un diámetro mayor para
impulsar más volumen de sangre en cada vuelta. También las cánulas eran de un
diámetro mayor para adaptarse al tamaño de los vasos de la niña.
Durante una ECMO hay riesgo de hemorragias ventriculares
debido al grado de descoagulación necesario. Por ello se hacen diariamente
ecografías transfontanelares que permiten ver este problema.
En este caso, esto
no era posible. Si se hubiese notado algún síntoma de posible hemorragia se
hubiese tenido que recurrir a un TAC y esto supone un traslado muy complicado
que no siempre puede realizarse. La prueba que se le realizó periódicamente fue
el EEG (Electroencéfalograma).
Después de unas horas de haber iniciado la ECMO, si no hay
incidencias, se disminuye la sedación para valorarlo neurológicamente. Éste
abre los ojos y mueve algo las extremidades. En este caso, por ser una niña de 3
años podía comunicarse con enfermería, con movimientos de afirmación o negación
de la cabeza.
Realizamos una nueva valoración, destacando las necesidades
básicas en las que ha cambiado la valoración o cuidados durante la ECMO
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NECESIDAD
DE RESPIRAR |
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Ventilación apneica Respuesta a la aspiración con
bradicardia e hipotensión Secreciones abundantes y
sanguinolentas |
Cuidados previos a la
aspiración, aumento Fi02 y administración de atropina y relajante muscular Marcaje de la sonda de
aspiración para evitar contacto con la mucosa y produzca sangrado |
NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN
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Paciente en decúbito supino, con
la cabeza lateralizada hacia el lado izquierdo y sin poder movilizarla |
Iguales cuidados |
NECESIDAD
DE REPOSO Y SUEÑO
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Paciente parcialmente analgesiada
y sedada Moviliza ojos y boca, y está
atenta cuando le hablas, respondiendo con la cabeza. En algunas ocasiones
muecas de incomodidad y agitación |
Asegurar un ambiente relajado y
tranquilo Hablarle y acariciarle para
tranquilizarla Poner música a través de
auriculares Facilitar la presencia de los
padres |
NECESIDAD
DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
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Rasurado de toda la cabeza y
colocación en el lado contralateral de la cánula un apósito hidrocoloide |
Iguales cuidados de ojos y boca Movilización pasiva extremidades
y masaje. Elevación suave de la cabeza cada hora |
NECESIDAD
DE SEGURIDAD
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Portadora de cánulas de ECMO,
descoagulada. Realiza bradicardias sinusales, coincidiendo siempre al
desclampar el puente. Bradicardias e hipotensión durante la aspiración |
Vigilancia del estado
hemodinámico continuo, de signos de sangrado y/o infección. Asegurar que no
se caiga de la cama. Vigilancia y control de la aparición de úlceras por
presión. |
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ACTIVIDADES
DE VIGILANCIAS Y CONTROL |
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Se aumenta la monitorización,
utilización de paratrend para gasometría en tiempo real |
Monitorización d evalores
gasométricos Cuidados y calibración del
catéter |
A
los 10 días de haberse iniciado la ECMO, se procedió a decanular y retirar
definitivamente. Al quinto día de haberse retirado la ECMO se extubó, pero su
estado respiratorio empeoró y fue necesario volver a intubar. A los 27 días de
ingreso se extuba definitivamente, precisando oxigenoterapia y posteriormente
tratamiento broncodilatador, dándose de alta de UCIP a los 30 días a planta de
pediatría.
Realizamos
una nueva valoración destacando las necesidades y cuidados que cambiaron tras
la retirada de la ECMO.
NECESIDAD
DE RESPIRAR
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Intubada y con ventilación
mecánica |
Cuidados habituales de destete Fisioterapia respiratoria
intensa Administración de
broncodilatadores |
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NECESIDAD
DE ALIMENTACIÓN
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Inicio de alimentación enteral y
tres días después alimentación por boca |
Colocación de sonda
transpilórica, administración de alimentación y control de tolerancia. Dar
alimentación por boca |
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NECESIDAD
DE ELIMINACIÓN
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Se retira sonda vesical |
Retirada y cultivo de sonda
vesical Administración de diuréticos por
vía oral Control de diuresis |
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NECESIDAD
DE MOVILIZACIÓN
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Estado hemodinámico permitía la
movilización |
Cambios posturales cada 2 horas Masajes y movimientos pasivos de
extremidades |
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NECESIDAD
DE REPOSO Y SUEÑO
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Aparece síndrome de abstinencia |
Administración de la medicación
(clonidina oral), proporcionar un ámbiente relajado. Favorecer la entrada de
los padres e implicarlos en los cuidados. Utilizar música y el contacto para
tranquilizarla |
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NECESIDAD
DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
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Lesiones en zona auricular, el
resto sin pérdida de la integridad cutánea |
Higiene e hidratación de la piel Control y cuidados de las zonas
de presión |
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ATENCIÓN
A LA FAMILIA
Cuando
un miembro de una familia sufre una enfermedad y si además requiere la
hospitalización en una UCI, con frecuencia se desencadena una situación de
crisis tanto para el paciente como para la familia. La familia se ve amenazada
por la pérdida del ser querido, separación por el ingreso en la UCI, por lo que
el familiar pierde su papel frente al enfermo, deja de sentirse útil y aparecen sentimientos de abandono y
desesperanza. Todo ello induce a una situación de estrés con ansiedad, nerviosismo, miedo y
sentimiento de culpabilidad. Es entonces cuando el personal de enfermería tiene
como objetivo disminuir la ansiedad de la familia durante su estancia en UCI
mediante la relación de ayuda y para ello realiza actividades como:
-
favorecer
la adaptación de la familia al medio
hospitalario
-
crear
un clima de confianza y tranquilidad
-
favorecer
la verbalización de sus dudas y preocupaciones y expresión de sus sentimientos
( desempeñar rol de acompañamiento)
-
ofrecer
apoyo emocional y ayudarlos en todo el proceso
-
facilitar
la información clara y comprensible sobre el estado de su hijo
-
facilitar
el contacto con su hijo
-
hacerles
participe del cuidado (contacto físico, masaje,.caricias........)
Este
caso que hemos presentado supuso una gran inversión de recursos técnicos y
humanos, y un proceso de adaptación y cooperación importante entre el personal
de diferentes equipos asistenciales.
La
atención integral a la paciente y familia durante todo el proceso, supuso una
experiencia enriquecedora técnica y humanamente.
Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. Second Edition
Joseph B Zwischenberger MD, Robin H. Steinhorn MD, Robert H. Bartlett.
Protocolo ECMO. Servicio de
Neonatología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” Madrid.