HIJO DE MADRE ADICTA A DROGAS
Mª José Villanueva (enfermera de la Unidad Neonatos Ucipn) H.
General de Castellón
.Elizabeth Doñate (enfermera de la Unidad Neonatos / Ucipn).
H. General de Castellón
El consumo
de drogas de abuso durante el embarazo supone en la actualidad un problema en
aumento que implica graves secuelas para los recién nacidos expuestos, no sólo
por la aparición de signos de abstinencia sino también por los efectos
teratogénicos de alguna de estas sustancias y por los efectos negativos
intraútero sobre el feto que lo convertirán en un recién nacido de riesgo
Problemas perinatales.
·
Rotura prematura de membranas
·
Placenta previa y desprendimiento de placenta
·
Prolapso de cordón
·
Retraso del crecimiento intrauterino
·
Anomalías congénitas
·
Prematuridad
·
Bajo peso al nacimiento
·
Asfixia perinatal (apgar bajo, liquido meconial)
·
Mortinatos
Además del riesgo aumentado de todos estos problemas se ha
observado un mayor riesgo de transmisión vertical de enfermedades infecciosas
(VIH, Lues, hepatitis) y otros problemas, derivados ya no del consumo de drogas
sino del modo de vida que este implica, y del escaso control del embarazo en
estos casos.
Problemas postnatales.
·
Síndrome de abstinencia neonatal problemas respiratorios
(distrés respiratorio, síndrome Apnéico)
·
Trombocitosis
·
Hipertensión arterial
·
Alteración del desarrollo psicomotor y del crecimiento
·
Incidencia aumentada de Síndrome de muerte súbita
SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL
1. INTRODUCCIÓN:
No todas las drogas provocan un
síndrome de abstinencia bien definido; lo que conocemos como tal es el síndrome
de abstinencia a opiáceos. Para definir bien estos términos, cabe realizar una
clasificación de las drogas de abuso más utilizadas en nuestro medio:
·
Opiáceos: Heroína, Metadona, Morfina, Codeína, Meperidina,
Fentanilo
·
Hipnótico- sedantes (depresores del SNC): Barbitúricos,
Alcohol, Benzodiacepinas, Glutetimida, Cannabioides (marihuana, Hachis)
·
Estimulantes: Cocaína, Anfetaminas, Fenciclidina
No se conocen cifras
de incidencia exactas, pero se estima que entre el 55 y el 94% de los recién
nacidos expuestos a heroína, Metadona y otros opiáceos desarrollan un síndrome
de abstinencia. Los Hipnótico-sedantes y el alcohol provocan un comportamiento
psicomotor compatible con un síndrome de abstinencia. Es importante esta
diferenciación entre opiáceos y no opiáceos, aunque las manifestaciones
clínicas sean similares, ya que el tratamiento puede ser diferente según el
agente causal de la abstinencia, como veremos más adelante.
Respecto a los estimulantes, existen varios estudios que
valoran el comportamiento neurológico de los RN expuestos a cocaína, que
consideran que las anomalías observadas son debidas más a los propios efectos
de la sustancia , que a su abstinencia.
2.
PRESENTACIÓN
CLÍNICA:
El síndrome de abstinencia a
opiáceos se manifiesta fundamentalmente a tres niveles: neurológico,
gastrointestinal y autonómico.
Hiperexcitabilidad
neurológica: temblores, irritabilidad, convulsiones
Hipertonía,
ROTS exaltados, Moro exagerado
Llanto
agudo, bostezos, estornudos
Dificultad
para conciliar el sueño
Disfunción
gastrointestinal: rechazo de la alimentación,
succión descoordinada y frenética
vómitos y diarrea
deshidratación, estancamiento
ponderal
signos
vegetativos: sudoración profusa , fiebre, inestabilidad térmica, piel moteada
los síntomas de abstinencia relacionados con los no opiáceos
, son muy similares. La severidad de los síntomas y la cronología de su
aparición son variables en función del tipo de droga consumida y del momento de
la última exposición.
·
La abstinencia alcohólica es la más precoz, aparece el
primer día, entre las 3 y las 12 horas de vida
·
La abstinencia a opiáceos aparece a partir de las 48 horas
de vida, excepto la de Metadona, que es más tardía, alrededor de las 72 horas,
también es más severa y de mayor duración
·
La deprivación por barbitúricos suele presentarse entre el
4º y el 7º día y en el caso de las benzodiacepinas, se retrasa aún más , hasta
el 12º día
La fase aguda dura alrededor de 2 semanas en la mayoría de
estos niños, aunque algunos síntomas persisten hasta 4 semanas (o más en el
caso de la Metadona) Los síntomas que más comúnmente se prolongan son los
temblores, la hipertonía y los trastornos del sueño.
Respecto al
consumo materno de Metadona, existen estudios que demuestran que la reducción
de la dosis materna a menos de 20mg/día en el final del embarazo, reduce de
forma considerable la incidencia del síndrome de abstinencia y la severidad del
mismo
3.
DIAGNOSTICO.
Identificación de los RN de riesgo: Se debe
realizar en toda embarazada una anamnesis detallada sobre el consumo de drogas
y en caso positivo, insistir sobre el tipo de droga consumida, el momento de la
última dosis antes del parto y la posibilidad de consumo de múltiples drogas.
En estos casos, y en aquellos en los que a pesar de negación materna de
consumo, existe sospecha clínica (Sd. De Hiperexcitabilidad, etc) se debe
realizar detección de tóxicos en el recién nacido
Pruebas de detección neonatal de tóxicos:
·
en orina: el estudio de tóxicos en orina es
la prueba que se ha realizado clásicamente, pero presenta una alta tasa de
falsos negativos debido a que sólo es positivo si el consumo ha sido reciente.
En general, a partir del 4º día desde la última exposición, ya no es posible la
detección, y en algunos casos, antes
·
en meconio: en el meconio es posible la
detección de cocaína, opiáceos y cannabinoides hasta el 3º día de vida. Aunque
los resultados negativos no sean concluyentes, existen más posibilidades de
detección de los RN expuestos que con el estudio de orina
·
en jugo gástrico: un estudio considera que
es más eficaz que el estudio de la orina o el meconio, pero serán necesarios
nuevos estudios para desarrollar esta técnica.
Es importante tener en cuenta que en todos los estudios
realizados existe, con cualquiera de las tres técnicas, una alta tasa de falsos
positivos
Diagnostico diferencial: En todos los RN con
posible síndrome de abstinencia, se deben descartar otras causas como
hipoglucemias, hipocalcemia, alteraciones del SNC (infecciones, hemorragia)
Test de Finnegan: se debe evaluar a los RN
expuestos, cada 3 horas, en los intervalos entre las tomas, las puntuaciones de
este Test son las que indican el inicio del tratamiento
4
TRATAMIENTO.
Medidas de apoyo: se debe evitar al máximo la estimulación sensorial, manteniendo al
niño en un ambiente tranquilo y oscuro y envolviéndolo con ropa no apretada.
Es necesario un aporte aumentado de liquido, y mantener un
aporte calórico de hasta 150 Kcal/Kg/día para cubrir las necesidades
adicionales por el síndrome de abstinencia. Se deben administrar tomas
frecuentes de pequeños volúmenes de una formula hipercalorica (85 Kcal./ 100ml)
si la tolerancia oral no es buena, puede ser preciso la administración de
fluidos intravenosos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Se debe
iniciar cuando se observe en el RN expuesto, una puntuación en el test de
Finnegan superior a 8 puntos en tres determinaciones.
En la actualidad existen varias posibilidades
farmacológicas, las más empleadas son los derivados opiáceos y el fenobarbital.
·
Derivados opiáceos:
Los estudios realizados acerca del
tratamiento con opiáceos lo consideran superior al fenobarbital y al Diazepam
en la prevención de aparición de convulsiones y en el control de las
manifestaciones digestivas. Además se ha observado en estos niños, una succión
más vigorosa y mayor incremento de peso que en los tratados con fenobarbital.
Estos estudios están realizados
con elixir paregórico, cuyo problema es su composición, contiene numerosos
aditivos con efectos tóxicos potencialmente graves para el RN. Por este motivo,
la mayoría de autores recomienda emplear como derivado opiáceo el Clorhidrato
de Morfina a una concentración de 0.4 mg/ml o la tintura de opio
diluida 25 veces para conseguir la misma concentración.
Pauta de administración:
·
0.15 ml/kg/dosis cada 4 horas (0.05 mg/kg/4h)
·
Incremento de 0.05 ml/kg/dosis cada 4 horas hasta controlar
los síntomas, o hasta llegar a un máximo de 0.35 ml/kg/dosis. Si se precisara
dosis superiores se debe asociar Fenobarbital
·
Cuando los síntomas se han controlado, se mantiene la dosis
entre 3 y 5 días y después se reduce 0.05 ml/kg/dosis cada día hasta suspender
·
Fenobarbital.
Es eficaz en el control de los
signos de Hiperexcitabilidad pero para prevenir la aparición de convulsiones y
para el control de los síntomas gastrointestinales, es menos eficaz que los
derivados opiáceos. Además crea tolerancia y su semivida es muy prolongada. El
comité de drogas de la Academia Americana de Pediatría considera que no tiene
ninguna ventaja sobre otros tratamientos en el tratamiento del síndrome de
abstinencia a opiáceos, pero es el tratamiento de elección del síndrome de
abstinencia no relacionado con opiáceos
Pauta
de tratamiento:
·
Dosis de ataque: 15
mg/kg/día
·
Mantenimiento: 2-8
mg/kg/día en tres dosis
·
Tras controlar los síntomas, mantener 3-5 días y después
reducir un 10% de la dosis cada día hasta suspender
En los casos en los que aparecen
convulsiones se debe emplear Fenobarbital como anticomicial, asociado al
Clorhidrato de Morfina. Una vez controladas las convulsiones, se debe ir
retirando fenobarbital y mantener clorhidrato de Morfina según su pauta de
tratamiento
Tras la retirada completa del tratamiento farmacológico, se
debe mantener al niño ingresado en observación al menos durante 48 horas por la
posible reaparición de síntomas de abstinencia
OTROS TRATAMIENTOS
Metadona
Se ha
empleado en algunos casos a dosis de 0.05-0.1 mg/kg/6 horas con incrementos de
0.05 mg hasta controlar los síntomas. Posteriormente se reduce la dosis
administrándola cada 12 o 24 horas
La Metadona
tiene una prolongada semivida y su formulación oral contiene etanol
Clonidina
Se ha
observado en los niños tratados con Clonidina un control eficaz de los síntomas
y una duración más corta del tratamiento, pero existen pocos estudios para proponerlo
como tratamiento
Diazepam
Se consigue
una rápida supresión de los síntomas de abstinencia a dosis de 1-2 mg/8h pero
presenta problemas de metabolización y eliminación en el RN, además los niños
tratados con Diazepam presentan mayor sedación, una succión más débil y
aparición de convulsiones tardías por lo que no se recomienda su uso
Naloxona
El uso de
Naloxona (0.1mg/Kg.) para tratar la depresión respiratoria del RN está indicada
en los casos en los que se sospecha una sobredosis aguda de opiáceos (por
anestesia en quirófano o sedación de la madre por algún motivo), pero esta
contraindicado en los hijos de consumidoras de opiáceos durante el embarazo por
que pueden desencadenar un síndrome de abstinencia brusco
OTROS PROBLEMAS POSTNATALES DEL HIJO DE MADRE ADICTA A
DROGAS
Además del
síndrome de abstinencia existe otra serie de complicaciones que se pueden
observar en el RN expuesto a drogas, por lo
que es importante prever su aparición.
Se debe monitorizar la Tensión arterial y realizar controles
de hemograma seriados, puesto que se ha observado en estos niños una mayor
incidencia de hipertensión arterial y de Trombocitosis. También existe una
mayor frecuencia de problemas respiratorios
Se ha
detectado también diversas alteraciones
en el crecimiento y problemas en el desarrollo psicomotor, por lo que es
recomendable un seguimiento a largo plazo de estos niños.
Mención especial merecen la exposición prenatal a cocaína y
el síndrome alcohólico fetal, que presentan problemas específicos como veremos
más adelante
HIJO DE MADRE ADICTA A COCAINA Y OTROS ESTIMULANTES
El uso de cocaína u otros estimulantes (anfetaminas, etc.)
durante la gestación da lugar a alteraciones del flujo vascular (por efecto
vasoconstrictor) con repercusión sobre la irrigación uterina y a nivel de la
circulación fetal.
Debido a estos fenómenos vasculares existe una mayor
incidencia de patología intraútero y problemas postnatales
Patología intraútero:
Desprendimiento
de placenta
Preeclampsia
Hipoxia
intraútero
RCIU
Patología postnatal:
Enterocolitis
necrotizante
Hemorragia
intracraneal
Además se
ha descrito en estos niños una mayor incidencia de malformaciones congénitas
que diversos autores atribuyen también a teratogenia relacionada con
alteraciones vasculares en fases tempranas del embarazo. Las anomalías
descritas son:
Anomalías
óseas dístales
Malformaciones
craneales
Microcefalia
Malformaciones
genitourinarias ( hidronefrosis, Hipospadias)
Es rara, sin embargo en estos niños, la aparición de un
síndrome de abstinencia y cuando aparece, generalmente es debido al consumo
simultaneo de otras drogas, o se observan manifestaciones neurológicas
similares que son producidas más por el efecto estimulante de la droga sobre el
feto que por su deprivación
Los estudios a largo plazo indican una mayor incidencia de
alteraciones del desarrollo psicomotor.
La actitud
a seguir en estos RN requiere ingreso hospitalario, observación y estudio
ecográfico cerebral y abdominal y posterior seguimiento evolutivo en consulta
externa
SÍNDROME ALCOHOLICO FETAL
El consumo materno de alcohol durante la gestación da lugar
a un síndrome de abstinencia similar al de otras drogas, que tendrá como
características, la presencia de hipoglucemia, acidosis, agitación y después
letargia.
Por otra
parte, los efectos teratógenos del abuso de alcohol durante el embarazo han
sido descritos como un cuadro malformativo característico denominado Síndrome
Alcohólico Fetal, que incluye múltiples problemas que muestran estos niños en
mayor o menor intensidad en función del grado de consumo materno. Cuanto mayor
sea el consumo durante la gestación. Más graves serán los signos.
No existe un rasgo especifico para definir este síndrome,
sino una agrupación de signos, por ello el diagnostico es difícil, y en muchas
ocasiones no es posible durante el periodo neonatal
Existen
tres criterios definitorios:
1) Retraso
del crecimiento perinatal, postnatal o ambos:
Estos niños son en promedio 700gr
más pequeños al nacer que otros recién nacidos. El retraso observado afecta a peso, talla y perímetro cefálico y
generalmente tiende a persistir durante toda la infancia
2) Afectación
del sistema nervioso central:
Se pueden observar ya en el
periodo neonatal manifestaciones como apnea, cianosis, agitación, temblor,
opistótonos, incluso convulsiones, desde las primeras horas de vida y ceden en
unos días. A largo plazo se han descrito problemas de conducta, autismo y
problemas de aprendizaje. Generalmente el grado de retraso mental se
correlaciona con la intensidad de los estigmas físicos
3) Rasgos
dismórficos craneofaciales:
Microcefalia
Hendidura parpebral corta,
epicanto
Hipoplasia de mandíbula,
microretrognatia
Puente nasal plano
Labio superior adelgazado
A estos rasgos se asocian en algunas ocasiones, defectos
cardíacos y anomalías menores de las articulaciones
Se debe vigilar la evolución a largo plazo de los niños
afectos de síndrome alcohólico fetal
HIJO DE MADRE ADICTA A DROGAS
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
INGRESO
1. estudio
diagnostico:
a. anamnesis drogas consumidas, cantidad, ultima exposición,
situación serológica de la madre y control del embarazo
b. analítica
de riesgo infeccioso y serológia (VIH, hepatitis B y C, TORCH)
c. estudio de
drogas en orina
d. control de
T. Arterial y hemogramas seriados
e. ecografía
cerebral y abdominal ( en RN expuestos
a cocaína)
f.
Test de Finnegan cada 3 horas en los
intervalos de las comidas
2 medidas
de apoyo:
ante
los primeros síntomas de abstinencia (Hiperexcitabilidad, trastornos
alimentarios)
·
evitar estimulación (manteniendo al niño en un ambiente
tranquilo y oscuro, ropa suelta..)
·
aporte calórico extra (150 Kcal/Kg/día) con formula
hipercalorica (85 Kcal/ml) tomas más frecuentes de pequeños volúmenes (cada 2
horas)
3
Tratamiento farmacológico:
Iniciar cuando se observe un
Finnegan mayor de 8 puntos en tres determinaciones
·
Síndrome de abstinencia a opiáceos.
(clorhidrato de morfina oral 0.4 mg/ml)
-
0.15 ml/kg/dosis cada 4 horas
-
incrementar 0.05 ml/kg/dosis hasta controlar síntomas.
Máximo 0.35 ml/kg/dosis
-
si precisa dosis superiores, asociar fenobarbital
-
cuando se controlen síntomas (Finnegan <6), mantener
dosis durante 3-5 días
-
reducción progresiva (0.05 ml/kg/dosis) sin cambiar horario
de administración, hasta suspender
·
Abstinencia que cursa con convulsiones:
-
fenobarbital iv (dosis inicial 20 mg/kg y mantenimiento 3-5
mg/kg/día cada 12 horas)
-
iniciar o mantener el tratamiento con clorhidrato de morfina
-
descartar otras causas de convulsiones (estudio metabólico,
EEG, etc.)
·
Abstinencia no relacionada con opiáceos
Fenobarbital.
-
dosis inicial 15 mg/kg
(im. o iv) mantenimiento 2-8 mg/kg/día en 3 dosis oral
-
cuando se controlen los síntomas, mantener la dosis de 3-5
días
-
reducción progresiva: 1 mg/kg/ día hasta suspender
Tras la retirada completa del tratamiento farmacológico se
debe mantener al niño ingresado al menos durante 48 horas para observar la
posible reaparición de síntomas de abstinencia.
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